Симптомы болезней сердца в большинстве своем обусловлены: 1) ише¬мией миокарда; 2) нарушениями сокращения или расслабления миокар¬да; 3) нарушениями сердечного ритма и (или) его частоты. Самым час¬тым проявлением ишемии является боль в грудной клетке. Нарушение насосной функции сердца приводит к появлению жалоб на слабость и утомляемость, а при значительной выраженности — на одышку и отеки вследствие повышения давления и застоя крови на путях притока к желу¬дочку, опорожнение которого нарушено. При этом отмечаются также ци¬аноз и склонность к артериальной гипотензии. Нарушения ритма часто возникают и исчезают внезапно, проявляясь ощущениями сердцебиения, одышки, слабости, обмороками и ангинозной болью.
При обследовании больного необходимо помнить, что насосная фун¬кция сердца и коронарное кровообращение могут быть адекватными в покое, но они неадекватны при физическом напряжении. Поэтому для органического поражения сердца совершенно не характерны жалобы на боль в области грудной клетке и одышку в покое при их отсутствии во время нагрузки. У части больных симптомы отсутствуют как в покое, так и при физическом напряжении. На заболевание сердца у них указывают патологические изменения при осмотре (например, повышение АД или шум в сердце) и инструментальном обследовании.
Из-за распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и насто¬роженности в отношении возможности их возникновения больные, а иногда и врачи, ошибочно расценивают многие “некардиальные” жало¬бы как проявления органических заболеваний сердца. В то же время у пациентов с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболева¬ния может возникать функциональная кардиальная патология, что зат¬рудняет интерпретацию их симптомов.
Многие жалобы, характерные для органических поражений сердечно¬сосудистой системы, например, боль в грудной клетке, одышка, свой¬ственны также заболеваниям других органов. Это обусловливает важность проведения дифференциальной диагностики, базирующейся на тщатель¬ном анализе клинических данных и результатов целенаправленного до¬полнительного обследования.
Для оценки прогноза и построения рационального плана лечения кар¬диологического больного особое значение имеет установление не только правильного, но и полного диагноза. Согласно рекомендациям Нью-Йор¬кской кардиологической ассоциации, полный диагноз заболевания серд¬ца может быть установлен на основании определения:
1) этиологии заболевания;
2) его анатомического субстрата (например, какие клапаны пораже¬ны? Вовлечен ли в патологический процесс перикард? Был ли перенесен ранеее инфаркт миокарда?);
3) нарушения функции сердца (например, имеются ли сопутствующая аритмия, застойная сердечная недостаточность?);
4) степени нарушения функционального состояния организма в целом (физическая нагрузка какой интенсивности вызывает появление симпто¬мов?).
Важность установления полного диагноза можно продемонстрировать на следующем примере. Установлено, что причиной боли в грудной клет¬ке при физической нагрузке является ишемия миокарда. Однако этого недостаточно для выработки оптимальной тактики лечения и оценки про¬гноза. Необходимо:
а) выяснить этиологию заболевания (коронарный атеросклероз? сте-
ноз устья аорты? гипертрофическая кардиомиопатия?);
б) уточнить его морфологический субстрат (был ли перенесен ин-
фаркт миокарда? В случаях тяжелой стенокардии уточнить, каковы лока-
лизация и выраженность поражения коронарных артерий?);
в) определить выраженность коронарной недостаточности, наличие и сте-
пень нарушения насосной функции сердца, а также факторов, которые мо-
гут способствовать возникновению ангинозных приступов (нарушения рит-
ма, анемия, тиреотоксикоз и др.).
Для установления правильного и полного диагноза заболевания сердца используют различные методы исследования — клинические (анамнез и фи¬зическое обследование) и дополнительные инструментальные (от сравни¬тельно простых и общедоступных до сложных и инвазивных). Диагности¬ческая ценность лабораторных методов исследования в кардиологии ог¬раничена.
Значение для диагностики тщательного анализа жалоб и анамнеза трудно переоценить. Основными жалобами при заболеваниях сердечно-сосудистой системы являются: 1) боль в грудной клетке; 2) одышка; 3) сердцебиение и перебои; 4) утомляемость; 5) отеки; 6) обмороки. Дифференциальному диаг¬нозу при этих симптомах посвящены специальные разделы в т. 2.
При сборе анамнеза следует уделять внимание семейному анамнезу, т.е. состоянию здоровья или причине смерти ближайших родственников, что может помочь установить этиологию заболевания. К наследственным болез¬ням сердечно-сосудистой системы относятся гипертрофическая кардиомио¬патия и синдром Марфана. Менее четкая, но имеющая клиническое значе¬ние наследственная предрасположенность установлена в отношении эссен-циальной артериальной гипертензии (гипертонической болезни), гипер-липопротеинемий и заболеваний, связанных с атеросклерозом различ¬ных сосудистых бассейнов и его осложнениями (инсульт, инфаркт мио¬карда, стенозируюший атеросклероз периферических артерий). Кроме ге¬нетических факторов, играют роль существующие в семье привычки в отношении характера питания и поведенческие реакции (избыточное упот¬ребление соли, переедание, курение).
Важное значение имеет “социальный анамнез” — характер работы в на¬стоящее время и в прошлом, курение, употребление алкоголя, характер питания, уровень физической активности. При сборе анамнеза необходи¬мо уточнить также, какие лекарства больной когда-либо принимал, их дозы и по какому поводу их назначали.