Важное диагностическое значение имеет осмотр кожи и видимых сли¬зистых оболочек. Диффузный цианоз, часто в сочетании с изменениями концевых фаланг пальцев кистей и стоп в виде барабанных палочек, ука¬зывает на шунтирование крови справа налево при врожденных пороках сердца или на недостаточную оксигенацию крови в легких. При этом, так называемом центральном цианозе, как правило, отмечается так¬же синюшность языка. Кожа часто теплая на ощупь вследствие гиперки¬нетического состояния — повышенного МОС. “Барабанные палочки” ха¬рактерны также для подострого (затяжного) инфекционного эндокарди¬та, но могут встречаться в некоторых семьях и у практически здоровых лиц. При врожденных пороках сердца они безболезненны, в отличие от некоторых заболеваний легких (бронхоэктазы, абсцесс).
Цианоз дистальных отделов конечностей, которые при этом холодные и влажные на ощупь, носит название периферического цианоза. Он обусловлен вазоконстрикцией при тяжелой сердечной недостаточно¬сти с низким МОС. У таких больных язык остается розовым.
Бледная кожа с желтушным оттенком (café au lait, “кофе с молоком”) вследствие анемии характерна для инфекционного эндокардита, а ее крас¬новатый оттенок – для артериальной гипертензии, синдрома Иценко— Кушинга и полицитемии. При гипотиреозе и уремии кожа желтовато-бледная. Желтуха при болезни сердца обусловлена инфарктом легкого, застойной печенью или ее кардиальным циррозом.
Ксантомы в области ладонных складок, на коже локтей и коленей и ксантелазмы на веках свойственны больным с нарушением жиро¬вого обмена, связанным с ранним и тяжелым атеросклерозом. Петехии на коже и конъюнктиве, болезненные красноватые узелки Ослера на по¬душечках пальцев, а также безболезненные красноватые узелки Джануэя на коже ладоней и подошв характерны для инфекционного эндокардита. Экхимозы часто встречаются при синдроме Иценко—Кушинга, а множе¬ственные нейрофибромы у больного с артериальной гипертензией по¬зволяют заподозрить феохромоцитому. Язвы на коже нижней трети голе¬ней могут обнаруживаться при тяжелой эссенциальной артериальной ги¬пертензии, а также серповидноклеточной анемии.
Холодные влажные руки являются признаком невротических состо¬яний, а теплые влажные руки с бархатистой кожей — тиретоксикоза, которому свойственен повышенный МОС. Сухая грубая кожа отмечается при микседеме; вследствие низкого МОС она также холодная на ощупь. Истонченная, гладкая, блестящая и холодная кожа одной из конечнос¬тей характерна для синдрома плеча-руки.
При осмотре важно обратить внимание на нижние конечности: нали¬чие отеков и их симметричности, варикозного расширения вен, призна¬ков тромбофлебита. Необходимо оценить характер пульсации артерий и вен шеи, а также видимой пульсации в прекардиальной области.
Видимая нормальная и патологическая пульсация. Осмотр шейных вен
позволяет получить представление о давлении крови в правом предсер¬дии и изменениях его объема в различные фазы сердечного цикла. В этих целях оценивают их наполнение и характер пульсации.

В норме яремные вены обычно хорошо определяются в горизонталь¬ном положении и не видны при приподнимании головы и плеч под уг¬лом 30—45°.
Набухание шейных вен, свидетельствующее о повышении ЦВД, харак¬терно для:
1) правожелудочковой недостаточности;
2) тампонады сердца и констриктивного перикардита. В обоих случаях отмечается также положительный гепатоюгулярный рефлюкс – повыше¬ние уровня наполнения шейных вен на 1 см и более и усиление их пуль¬сации при надавливании на правый верхний квадрант живота в течение 30-60 с;
3) синдрома верхней полой вены в результате ее сдавления опухолью. При этом на коже верхней поверхности грудной клетки видны многочис¬ленные венозные коллатерали.
Набухание шейных вен с одной стороны (слева) обусловлено сдавлени-ем левой безымянной вены между расширенной аортой и грудиной при ате¬росклерозе или аневризме аорты.
Видимые изменения венного пульса оценивают при осмотре правых ярем¬ных вен (лучше внутренней яремной) одновременно с пальпацией сон¬ной артерии с противоположной стороны. Уточнить его характер позво¬ляет регистрация флебограммы (рис. 17).
Диагностическое значение имеют следующие изменения: 1) увеличение выраженности пульсовой в о л н ы , которая оп¬ределяется непосредственно перед пульсацией сонной артерии и I тоном сердца, так называемой волны “а” (рис. 17,Б). Обусловлено мощным сокращением правого предсердия при нарушении его опорожнения. Оно отмечается в следующих случаях: а) при стенозе трехстворчатого клапана; б) при высокой легочной гипертензии; в) при выраженном стенозе устья легочной артерии (в последних двух случаях из-за снижения диастоли-ческой податливости гипертрофированного правого желудочка); г) при ритме атриовентрикулярного соединения или значительном удлинении атриовентрикулярной проводимости, когда правое предсердие сокраща¬ется при закрытом трехстворчатом клапане;
2) нерегулярные высокоамплитудные волны “а” (”пу¬шечные” волны) являются одним из наиболее распространенных и на¬дежных признаков полной атриовентрикулярной блокады. Отмечаются в тех случаях, когда систола правого предсердия совпадает с систолой же¬лудочков, во время которой трехстворчатый клапан закрыт, в результате чего кровь из правого предсердия изгоняется в шейные вены (рис. 17,В);
3) систолическая пульсация (положительный венный пульс) характерна для недостаточности трехстворчатого клапана (орга¬нической или относительной) и связана с образованием выраженной волны регургитации “с – V “. В этих случаях венный пульс можно спутать с артериальным (рис. 17,Д). Систолическая пульсация шейных вен часто отмечается также при неосложненном дефекте межпредсердной перего¬родки и свидетельствует о значительном лево-правом сбросе крови и нормальном ЛСС;
4) признак Куссмауля — усиление югулярного венного пульса на вдохе (в отличие от его ослабления в норме) часто встречается при констриктивном перикардите и реже – при выраженной правожелудоч-ковой недостаточности.
Видимая пульсация общей сонной артерии на шее усиливается вслед¬ствие повышения артериального пульсового давления при: 1) волнении, что особенно заметно у худощавых молодых людей; 2) недостаточности аортальных клапанов, которая является самой распространенной орга¬нической причиной у взрослых (”пляска каротид”); 3) незаращении ар¬териального протока и других заболеваниях, сопровождающихся шунти¬рованием крови слева—направо, например, прорыве аневризмы синуса Вальсальвы в правые отделы сердца; 4) гиперкинетических состояниях -тиреотоксикозе и тяжелой анемии; 5) полной атриовентрикулярной бло¬каде с редким ритмом желудочков; 6) атеросклеротической артериальной гипертензии вследствие уменьшения эластичности грудной части аорты.
Причины видимой пульсации в прекардиальной области рассматривают¬ся в разделе “Пальпация”.