Исследование артериального пульса. Производят билатерально и одно¬временно (кроме сонных артерий, в связи с чувствительностью сонных синусов) на сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, зад¬них большеберцовых артериях и артериях тыла стопы. Пульс на задних большеберцовых артериях и артериях тыла стопы с одной или с обеих сторон, изредка — на лучевой артерии может в норме не определяться из-за их атипичного анатомического расположения. Нормальная кривая артериального пульса при прямой и непрямой ре¬гистрации характеризуется довольно крутым восходящим коленом, на котором имеется анакротическая зазубрина, соответствующая достиже¬нию максимальной скорости кровотока в аорте, что предшествует разви¬тию максимального давления (рис. 18,А). Более пологое нисходящее коле¬но прерывается инцизурой, соответствующей захлопыванию аортально¬го клапана. По мере распространения пульсовой волны к периферии вос¬ходящее колено становится более крутым, анакрота дифференцируется все хуже, а инцизура сглаживается и превращается в дикротическую за¬зубрину. Вследствие этого пальпация пульса на лучевой артерии часто позволяет получить меньше информации относительно изгнания крови из левого желудочка и функции аортального клапана, чем исследование пульсации сонной артерии. У большинства здоровых лиц дикротическая волна пальпаторно не определяется.
Свойства пульса зависят от многих факторов, основными из которых являются: ударный выброс, скорость и продолжительность периода изгна¬ния, ЧСС, растяжимость “сосудов котла”, ОПСС. Основные характеристи¬ки, которые определяют при исследовании пульса, включают: 1) частоту; 2) ритмичность; 3) наполнение, то есть амплитуду; 4) напряжение (на¬сколько легко пульсация исчезает при надавливании); 5) форму пульсо¬вой волны; 6) одинаков ли пульс с обеих сторон по последним трем свой¬ствам; 7) при неправильном ритме – наличие и величину дефицита пуль¬са как разницы между ЧСС по данным аускультации сердца и частотой пульса на лучевой артерии при их одновременном определении.
Различают следующие изменения свойств пульса.
А. Изменения частоты пульса. Частый и редкий пульс не всегда ощуща¬ется больным и имеет важное диагностическое значение. Тахикардия в покое наиболее характерна для сердечной недостаточности и гипертире¬оза, но может отмечаться также при лихорадке и функциональных забо¬леваниях сердца — нейроциркуляторной дистонии (астении) или синд¬роме Да Коста. В последнем случае она нестойкая. У части таких больных наблюдается склонность к редкому пульсу, что свойственно также спорт¬сменам. Брадикардия может быть результатом и блокад сердца — атрио-вентрикулярной и синоатриальной.
Б. Аритмичный пульс. Исследование пульса по своей информативности в отношении распознавания характера нарушения сердечного ритма значи¬тельно уступает электрокардиографии и даже аускультации сердца. Тем не менее оно имеет определенное диагностическое значение в трех случаях.
1) синусовая аритмия. Для нее характерны изменения частоты пульса в зависимости от фаз дыхания — ее увеличение на вдохе и умень¬шение на выдохе. Эта аритмия встречается главным образом у молодых здоровых лиц, особенно спортсменов, и отсутствует при сердечной не¬достаточности;
2) мерцательная аритмия. Характерны аритмичный пульс без какой-либо закономерности чередования различных по величине интер¬валов (отсюда название — “полная аритмия”) и неодинаковое наполне¬ние пульсовых волн, которое отражает колебания УОС от цикла к циклу. Аритмичность возрастает при физической нагрузке;
3)экстрасистолия. На фоне большей частью правильного ритма определяются преждевременные, “внеочередные”, пульсовые волны либо выпадения пульса с его дефицитом. При исследовании пульса, как и при аускультации сердца, частая экстрасистолия неотличима от мерцатель¬ной аритмии.
В. Изменения наполнения и напряжения пульса:
1) малый пульс (pulsus parvus) – слабый, низкоамплитудный пульс, который наблюдается при уменьшении ударного объема левого желудочка, среднего артериального и пульсового давления и повышения ОПСС (рис. 18, Б). Отмечается при: а) митральном стенозе; б) выражен¬ной левожелудочковой недостаточности; в) констриктивном перикарди¬те; г) тампонаде сердца;
2) мягкий пульс (pulsus tardus) обычно сочетается с малым пуль¬сом и характеризуется замедленным подъемом вследствие уменьшения скорости повышения давления в аорте из-за механического препятствия изгнанию крови из левого желудочка. Характерен для выраженного кла¬панного стеноза устья аорты.