1. Для фиксированного патологического (стойкого) расщепле¬ния характерно постоянство величины интервала А2-Р2 в обе фазы дыхательного цикла (рис. 21,/>). Его наиболее частой причиной является дефект межпредсердной перегородки.Вследствие больших размеров отверстия приток крови к правому предсердию у таких больных остается постоянным вне зависимости от фаз дыхания, так как обеспечивается то преимущественно за счет полых вен, то за счет левого предсердия. При этом ударный выброс и продолжительность изгнания крови из правого желудочка практически не изменяются. Этот признак имеет важное диаг¬ностическое значение. Фиксированное расщепление Б2 встречается также при тяжелой правожелудочковой недостаточности, при которой вслед¬ствие выраженной дисфункции миокарда ударный объем правого желу¬дочка фиксирован, то есть не способен увеличиваться при увеличении венозного подпора.
2. Нефиксированное патологическое (стойкое) расщепление Б2 на выдохе, которое увеличивается на вдохе, отмечается при: а) блокаде правой ножки пучка Гиса вследствие запаздывания начала и окончания сокращения правого желудочка; б) стенозе легочной артерии; в) заболе¬ваниях, сопровождающихся высокой легочной гипертензией, в силу уд¬линения периода изгнания из правого желудочка; г) тяжелой недоста¬точности митрального клапана в результате преждевременного захлопы¬вания аортального клапана; д) дефекте межжелудочковой перегородки вследствие укорочения изгнания крови из левого желудочка и удлинения из правого.
Парадоксальное патологическое расщепление Б2(”обрат¬ное расщепление”) обусловлено запаздыванием закрытия аортального кла¬пана в фазу выдоха вследствие удлинения периода изгнания из левого желу¬дочка, в результате чего Р2 предшествует А2. Во время вдоха ширина рас¬щепления уменьшается с восстановлением нормальной после¬довательности захлопывания клапанов (А2Р2, рис. 21,В). Отмечается при: 1) полной блокаде левой ножки пучка Гиса; 2) выраженном стенозе устья аорты; 3) выраженной артериальной гипертензии и ИБС, протекающей с левожелудочковой недостаточностью; 4) значительном сбросе крови из аорты в легочную артерию через открытый артериальный проток. Лучше выслушивается в положении больного сидя и стоя.
/// и IV тоны (83 и Б4, см. рис. 4, табл. 6) могут возникать либо в одном, либо в обоих желудочках. Встречаются в норме у детей и юношей, 53 – чаще, Б4 — значительно реже. Отмечаются также при состояниях, сопровождающихся высоким МОС (тяжелая анемия, тиреотоксикоз и др.), и при объемной перегрузке желудочка, например, при митральной или аортальной недостаточности, дефекте межжелудочковой перегородки при неизмененной диастолической податливости миокарда. Обнаружение у лиц старше 40 лет, а также усиление громкости в более молодом возрасте при отсутствии перечисленных выше возможных причин обычно указы¬вает на наличие лево- и (или) правожелудочковой недостаточности. В подобных случаях трехчленный ритм называют ритмом галопа.
Различают протодиастолический, пресистолический и суммационный ритм галопа.
Протодиастолический, или желудочковый, ритм галопа обусловлен патологическим усилением физиологического 83. Его меха¬низм образования в целом аналогичен физиологическому 83. Возникает в фазу быстрого наполнения при резком повышении сопротивления даль¬нейшему поступлению крови в желудочек вследствие его объемной (диа-столической) перегрузки и уменьшения диастолической податливости. Характерен для застойной сердечной недостаточности, особенно лево-желудочковой, и является ее ранним признаком. Левожелудочковый про-тодиастолический ритм галопа лучше всего выслушивается над верхуш¬кой в положении больного лежа на левом боку и на выдохе; усиливается после физической нагрузки. Оптимальными условиями выявления право-желудочкового ритма галопа являются аускультация в третьем и четвер¬том межреберьях у левого края грудины в положении больного лежа на спине, при задержке дыхания на вдохе.
Пресистолический, или предсердный, ритм галопа обуслов¬лен патологическим усилением физиологического 84. Возникает при по¬вышении сопротивления наполнению желудочка из-за снижения его диастолической податливости и высокого диастолического давления. Наи¬более характерен для систолической перегрузки гипертрофированного желудочка, особенно при его систолической дисфункции. Отсутствует при мерцании предсердий. Часто встречается при следующих заболеваниях: 1) артериальной гипертензии; 2) стенозе устья аорты; 3) сте¬нозе устья легочной артерии; 4) гипертрофической кардиомиопатии; 5) легочной гипертензии (при наличии гипертрофии правого желудоч¬ка); 6) ИБС, особенно при инфаркте миокарда. В этих случаях является ранним признаком сердечной недостаточности. Может наблюдаться также при замедлении атриовентрикулярной проводимости при отсутствии систолической дисфункции. Левожелудочковый пресистолический ритм галопа лучше всего выслушивается над верхушкой в положении боль¬ного лежа на левом боку, усиливается на выдохе, а также при небольшой изометрической (изотонической) нагрузке в положении больного лежа. Правожелудочковый пресистолический ритм галопа выявляется у лево¬го края грудины в нижней ее части и усиливается на вдохе. Часто сопро¬вождается выраженной пресистолической волной “а” венного пульса.
Суммационный ритм галопа обусловлен слиянием патоло¬гических Б3 и Б4 в один громкий тон в середине диастолы при тахикардии или в других случаях, вызывающих укорочение диастолы. Обычно отме¬чается при выраженной сердечной недостаточности.