При достаточной продолжительности диастолы и неизмененной атрио¬вентрикулярной провсцимости может выслушиваться четырехчлен¬ный ритм галопа
Тон изгнания представляет собой резкий, высокий звук в начале систо¬лы вскоре после I тона. Возникает при стенозе одного из полулунных клапанов и при состояниях, связанных с дилатацией аорты или легочной артерии: при высокой системной или легочной гипертензии, увеличении аортального или легочного кровотока, например, при шунтировании крови слева—направо, тиреотоксикозе. Аортальный тон изгнания обычно луч¬ше всего выслушивается в области верхушки и во втором межреберье справа у грудины. Тон изгнания крови в легочную артерию имеет макси¬мальную амплитуду во втором межреберье слева и, в отличие от других звуков, образующихся в правых отделах сердца, лучше слышен на выдохе.
Среднесистолический щелчок, или клик, характерен для пролапса од¬ной или обеих створок митрального, реже — трехстворчатого клапана. Его образование связано с резким натяжением патологически удлиненных сухожильных хорд. Может быть также проявлением дисфункции сосочко-вых мышц при других заболеваниях, в частности, ИБС. Лучше всего выс¬лушивается над верхушкой, в третьем и четвертом межреберьях слева у края грудины. Может возникать в любое время на протяжении систолы, но обычно позже, чем систолический тон изгнания.
Среднесистолический щелчок может иметь также внесердечное про¬исхождение и определяться при плевроперикардиальных и перикарди-ально-диафрагмальных сращениях, перикардите, левостороннем пнев¬мотораксе.
Щелчок открытия (ОБ) представляет собой короткий, высокий звук в самом начале диастолы. В основе его возникновения лежит резкое прекраще¬ние движения книзу тел створок митрального, реже — трехстворчатого кла¬пана в начале периода быстрого наполнения желудочков из-за их сраще¬ния в области комиссур. Обязательным условием является сохранение под¬вижности клапанного аппарата. Описан щелчок открытия при относи¬тельном митральном стенозе при неизмененном клапане у больных с дефектом межжелудочковой перегородки, открытым артериальным про¬током и выраженной “чистой” митральной недостаточностью. Его обра¬зование в таких случаях связано с высокой скоростью поступления крови в левый желудочек в самом начале диастолического наполнения, поток которой подхватывает створки клапана.
Щелчок открытия митрального клапана лучше всего выслушивается в четвертом межреборье у левого края грудины и над верхушкой. Продолжи¬тельность интервала А2—ОБ обратно пропорциональна величине среднего давления в левом предсердии и колеблется от 0,04 до 0,12 с. Щелчок хорошо проводится на основание сердца, где его можно принять за пульмональный компонент 82.
К добавочным тонам внутрисердечного происхождения относятся также тоны открытия и закрытия протезов клапанов сердца, которые обычно представляют собой высокочастотные щелчки.
Клиническая оценка сердечных шумов. Шум представляет собой после¬довательность звуков, образующихся при вибрации содержимого сердца и сосудов, а также их стенок, различной интенсивности (громкости), высоты, частоты, формы и продолжительности. Образование шумов обус¬ловлено следующими факторами: 1) высокой скоростью кровотока через неизмененные клапаны; 2) антеградным током крови через суженный или имеющий неправильную форму клапан, или через неизмененный клапан