Усиление шума, а также 53 и Б4 во время вдоха, при котором увеличивается венозный возврат, указывает на их образование в правых отделах сердца. Шумы и тоны, связанные с левыми отделами сердца, обычно громче на выдохе. Удлиненный выдох при закрытой голосо¬вой щели при п р о б е Вальсальвы вызывает уменьшение громкости большинства шумов за счет снижения наполнения как правого, так и левого желудочков. Исключение составляют систолический шум при об-структивной гипертрофической кардиомиопатии и поздний систоличе¬ский шум при пролапсе митрального клапана, амплитуда которых при этом может возрастать. Эти шумы становятся громче и в положении стоя , когда венозный приток уменьшается. Другие шумы при этом ос¬лабевают. Присаживание на корточки, вызывающее увеличение одновременно венозного возврата и ОПСС, приводит к возрастанию гром¬кости большинства шумов, кроме систолического при гипертрофической кардиомиопатии и пролапсе митрального клапана, которые зачастую ос¬лабевают. Длительная изометрическая нагрузка, например, сжа¬тие ручного динамометра, повышая системное АД и ЧСС, сопровожда¬ется усилением шума митральной и аортальной недостаточности, мит¬рального стеноза и дефекта межжелудочковой перегородки, а также гром¬кости левожелудочковых Б3 и Б4. Шум стеноза устья аорты и обструктив-ной гипертрофической кардиомиопатии при этом ослабевает. Вдыха¬ние амилнитрита вследствие снижения системного АД и увеличе¬ния кровотока способствует усилению шумов митральной и аортальной регургитации, а также дефекта межжелудочковой перегородки.
Оказывающий сосудосуживающее действие норадреналин вызы¬вает противоположный эффект. Кратковременно (в течение 5 с) сдавле-ние обеих плечевых артерий с помощью манжеты тонометра под давле¬нием, превышающим систолическое АД на 20 мм рт.ст., приводит к по¬вышению интенсивности шумов, обусловленных регургитацией крови в левых отделах сердца при митральной и аортальной недостаточности и дефекте межжелудочковой перегородки.
Систолические шумы. Голосистолические , или пансистоли-ч е с к и е , шумы образуются вследствие тока крови между двумя камера¬ми, между которыми на протяжении всей систолы отмечается значитель¬ный градиент давления, как, например, левый желудочек и левое пред¬сердие или левый желудочек и правый желудочек. Этот градиент возни¬кает с самого начала процесса сокращения и сохраняется почти до завер¬шения расслабления. Поэтому голосистолический шум появляется еще до изгнания крови в аорту, практически одновременно с Б, и продолжа¬ется еще некоторое время после прекращения изгнания, заканчиваясь после 82.
Голосистолический шум характерен для недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов и дефекта межжелудочковой перегородки. При митральной недостаточности и дефекте шум усиливается при нагрузке и уменьшается при снижении АД с помощью амилнитрита. Голосистоличе¬ский шум при недостаточности трехстворчатого клапана усиливается на вдохе, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение.
Мезосистодические шумы, или шумы изгнания, кото¬рые обычно имеют форму крещендо—декрещендо, образуются при выб¬росе крови в аорту или легочную артерию. Шум появляется вскоре после Б,, когда давление в желудочке поднимается настолько, чтобы смогли открыться полулунные клапаны. Увеличение кровотока при изгнании в первую половину систолы и его последующее уменьшение сопровожда¬ются соответствующими изменениями амплитуды шума. Шум прекраща¬ется, когда внутрижелудочковое давление снижается настолько, что дос¬тигает уровня давления в сосудах, то есть до закрытия полулунных кла¬панов. Громкость шума прямо пропорциональна величине кровотока, а не площади отверстия клапана. Мезосистолический шум отмечается при:
1) наличии препятствия для изгнания крови в области выносящего тракта левого и правого желудочков: а) стенозе устья аорты (клапанный, надклапанный и подклапанный при обструктивной форме гипертрофи¬ческой кардиомиопатии); б) стенозе устья легочной артерии (клапанный и подклапанный — инфундибулярный);
2) неизмененных клапанах: а) изгнании крови в расширенный сосуд (атеросклероз аорты, артериальная и легочная гипертензия и др.); б) ги¬перкинетических состояниях вследствие увеличения УОС и скорости кро¬вотока через полулунные клапаны (”повышенный кровоток через нор¬мальный клапан”). Это имеет место в физиологических условиях при фи¬зической нагрузке, волнениях, беременности, а также при выраженной анемии, тиреотоксикозе, лихорадке. Такие шумы некоторые специалис¬ты называют функциональными. Строго говоря, к этой категории отно¬сится шум дефекта межпредсердной перегородки; в) тонкой грудной клетке вследствие улучшения проведения звука (”нормальный кровоток через нормальный клапан”). Последние два фактора служат причинами образо¬вания так называемых невинных, или физиологических, шумов, боль¬шинство из которых встречаются в детском и юношеском возрасте.
Среди “невинных” мезосистолических шумов можно выделить: а) шум, образующийся в выносящем тракте правого желудочка и (или) корне легоч¬ной артерии с эпицентром во втором межреберье слева у края грудины (наи¬более распространенный вариант). Подобный эпицентр имеет и шум при так называемом синдроме прямой спины; б) шум с эпицентром в третьем и четвертом межреберье у левого края грудины или над верхушкой (шум Грэ¬ма Стилла), напоминающий звук натянутой струны; в) так называемый над¬ключичный артериальный шум с эпицентром над сонными артериями, ко¬торый может проводиться до основания сердца. Этот шум имеет внесердеч-ное происхождение. В отличие от шума изгнания органического генеза все “невинные” шумы, как правило, короткие, в большинстве случаев ограничиваются первой половиной систолы, тихие, часто музыкальные, усиливаются при волнениях и других гиперкинетических состояниях, иногда также при физической нагрузке.
Признаками мезосистолического шума стеноза устья аорты, позволя¬ющими отличить его от голосистолического шума митральной недоста¬точности, могут служить усиление шума в сердечном цикле, следующем за желудочковой экстрасистолой, вследствие увеличения диастолическо-го наполнения желудочка, а также при снижении давления в аорте, и ослабление шума при повышении АД.
Ранние систолические шумы, возникающие вместе с Б, и прекращающиеся в середине систолы, отмечаются при: 1) небольшом дефекте межжелудочковой перегородки или большом дефекте с высокой легочной гипертензией; 2) значительной остро возникшей недостаточно¬сти митрального или трехстворчатого клапана. Непродолжительность это¬го шума в случаях митральной регургитации обусловлена низкой подат¬ливостью левого предсердия, а при недостаточности трехстворчатого кла¬пана — отсутствием легочной гипертензии.