Это нижний правопредсердный ритм, при котором водитель находится в клетках миокарда нижней части пра¬вого предсердия вблизи коронарного синуса. Образование отрицательных зубцов Рв отведениях II, III и а\Ф при обязательном положительном зуб¬це Р в отведении аУЫ обусловлено изменением нормальной ориентации вектора деполяризации предсердий, вследствие чего большая часть миокарда возбуждается ретроградным путем. Изредка можно встретить лево-предсердный ритм, отличительным признаком которого является характерное изменение зубца Р в отведениях V, 2. Закругление его начальной части, отражающей возбуждение левого предсердия, и заострение конеч¬ной (возбуждение правого предсердия) придают зубцу Я вид “щита и меча”.
3. “Нестабильность” полярности, а также формы зубца Р с изменени¬ем от одного сердечного цикла к другому в одном и том же отведении от нормальной, положительной, до двухфазной (Н—) и отрицательной, ха¬рактерно для м и г р а ц и и водителя ритма по предсердиям вслед¬ствие синдрома слабости синусового узла. При этом может немного коле¬баться также величина интервала Р— (?.
III. Изменение амплитуды и (или) продолжительности зубца Я харак¬терно для гипертрофии или перегрузки предсердий.
1. Высокие (> Змм) зубцы Р, наиболее выраженные в отведениях II, III, и V, (рис. 33), при их неизмененной продолжительности свидетельствуют об увеличении правого предсердия и называются “Р-ри1топа1 е”. При этом в отведении У( они могут быть двухфазными с более выраженной начальной положительной фазой. Во II отведении зубцы Р остроконечные, по форме напоминают равнобедренный треугольник.
2. Невысокие, уширенные (> 0,1 с) и двугорбые зубцы Р в отведениях I, аУЬ и У4_6, двухфазные в отведении V, с широкой и глубокой конечной отрицательной фазой (см. рис. 33) свидетельствуют об увеличении левого предсердия и называются ” Р – т 11 г а 1 е “. Эти изменения, однако, неспеци¬фичны и отмечаются также при нарушениях межпредсердной проводимости.
Интервал Р— б, или Р— Л, измеряется от начала зубца Р до начала комплекса (?Л5″ (см. рис. 23). Хотя в течение этого интервала импульс от минусового узла распространяется по всей специализированной проводя¬щей системе сердца, достигая рабочего миокарда желудочков, большая 4асть времени тратится на проведение через атриовентрикулярный узел в зоне N. Вследствие этого принято считать, что величина интервала Р— 2 отражает величину задержки проведения импульса в атриовентрикуляр–юм узле, то есть атриовентрикулярную проводимость. В норме составляет эт 0,12 до 0,2 сив определенной степени зависит от ЧСС.Рис. 34. Комплекс в норме (А) и при различной патологии: Б -синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. 1 ->2 – дельта-волна вслед¬ствие изменения начальной части процесса деполяризации желудоч¬ков; В — блокада правой ножки пучка Гиса. 1->2 — нарушение ко¬нечной части деполяризации; Г -блокада левой ножки пучка Гиса. 1->2 — нарушение средней и 2->3 — конечной части деполяризации; Д — гипертрофия левого желудоч¬ка. 1-»2 – небольшое равномерное замедление деполяризации; Е — ги-перкалиемия. 1->2 — значительное равномерное замедление деполя¬ризации; Ж — крупноочаговый инфаркт миокарда. 1->2 – патоло¬гический зубец ()Патологические изменения интервала Р—0 включают:
1)удлинение более 0,2 с. Характерно для нарушений атриовентри-кулярной проводимости — атриовентрикулярных блокад (см. ниже).
2) укорочение менее 0,12 с. Свидетельствует о проведении пред-сердного импульса к желудочкам в обход атриовентрикулярного узла че¬рез добавочный проводящий предсердно-желудочковый путь — пучок Кен¬та, Джемса или Махейма, что характерно для синдрома преждевремен¬ного возбуждения желудочков.
Комплекс бАУ отражает последовательность и продолжительность де¬поляризации рабочего миокарда желудочков. Преимущественное направ¬ление (полярность) его зубцов в стандартных и однополюсных отведени¬ях от конечностей в норме зависит от положения электрической оси сер¬дца (см. ниже). В большинстве случаев оно положительное в отведениях I и II и отрицательное — в отведении аVII. В грудных отведениях нормаль¬ная графика комплекса (см. рис. 29) более стабильна. Нормальные величины амплитуды и продолжительности зубцов представлены в табл. 7.