Следует отметить, что увеличение размеров сердца в целом и его от-дельных камер обусловлено дилатацией, а не гипертрофией, которая обыч-но вызывает утолщение стенок за счет уменьшения размеров полости, в результате чего величина тени сердца практически не меняется.
Симулировать небольшое увеличение сердца могут: 1) все состояния, свя-занные с высоким Стоянием диафрагмы (например, асцит, беременность);
2) деформации грудной клетки — pectus excavatum и “синдром прямой спины”, за счет уменьшения ее передне-заднего диаметра;
3) большие опухоли соседних органов — вилочковой железы, средо¬стения; кисты перикарда и др.
Увеличение сердца может быть обусловлено равномерной дилатацией всех 4 камер или преимущественным увеличением некоторых из них.
Увеличение левого желудочка. Самый ранний признак — закругление верхушки сердца, что предшествует увеличению его размера. Впослед¬ствии отмечается увеличение дуги левого желудочка в прямой проекции влево и книзу, а в боковой и левой косой – также кзади (рис. М,А,Г). Обычно увеличивается кардиоторакальный индекс.
Наблюдается при недостаточности клапанов левых отделов сердца, врожденных пороках, связанных с шунтированием крови на уровне же¬лудочков и крупных сосудов, а также при левожелудочковой недостаточ¬ности различного генеза (ИБС, артериальная гипертензия и др.).
Увеличение правого желудочка. Рентгенологические признаки большей частью косвенные. К ним относятся:
1) увеличение ствола легочной артерии. Оно практически всегда со¬провождается дилатацией правого желудочка и является наиболее цен¬ным его признаком. Исключение составляет идиопатическое расширение легочной артерии, которое встречается крайне редко;
2) закругление и приподнимание кверху верхушки сердца в передне-задней проекции – так называемое сердце в форме сабо, или деревянного башмачка. Возникает при значительном увеличении правого желудочка, ко¬торый оттесняет левый желудочек кзади;
3) смещение правого предсердия кнаружи и кверху, что сопровождается увеличением поперечного размера сердца и смещением кверху правого атриовазального угла в передне-задней проекции;
4) заполнение верхней части ретростернального пространства увели¬ченным правым желудочком в боковой и правой косой проекциях.
Дилатация правого желудочка отмечается при врожденном дефекте меж-предсердной перегородки, пороках трехстворчатого клапана и чаще все¬го — при правожелудочковой недостаточности различного генеза.
Увеличение левого предсердия из-за тонких стенок и отсутствия клапа¬нов на путях притока может достигать значительной выраженности и имеет четкие рентгенологические проявления. К ним относятся:
1) отклонение контрастированного бариевой взвесью пищевода в боко¬вой проекции по дуге различного радиуса вследствие увеличения пред¬сердия кзади (самый ранний и важный признак);
2) выбухание ушка левого предсердия в прямой проекции (рис. 42,5);
3) образование резко увеличенным левым предсердием дополнитель-
ной нижней дуги правого контура сердца в прямой проекции.
Дилатация левого предсердия достигает наибольшей выраженности при пороках митрального клапана и менее выражена при врожденных пороках сердца с шунтированием крови слева направо на уровне желудочков и круп¬ных сосудов, а также при различных заболеваниях левого желудочка с его недостаточностью.
Рентгенологические признаки увеличения правого предсердия значи¬тельно менее надежны, чем левого, и включают:
1) увеличение выпуклости и выбухания его дуги в прямой проекции, особенно в сочетании с расширением верхней полой вены;
2) смещение кверху правого атриовазального угла (рис. 42,Л). Увели¬чение правого предсердия отмечается при пороках трехстворчатого кла¬пана, дефекте межпредсердной перегородки, а также при любых заболе¬ваниях, поражающих правый желудочек, с развитием его недостаточно¬сти.
Рентгенография является грубым, скриннинговым, методом оценки раз¬меров отдельных полостей сердца, уточнить которые позволяют другие методы – эхо-, ангиокардиография и др.
Дилатация крупных сосудов — восходящей части аорты и ствола легоч¬ной артерии — обусловлена:
1) увеличением давления в них, как, например, при гипертензии боль¬шого и малого круга кровообращения;
2) увеличением кровотока: а) в аорте – при открытом артериальном про¬токе, тетраде Фалло, недостаточности аортальных клапанов и в некоторых других случаях; б) в малом круге кровообращения – при врожденных поро¬ках с шунтированием крови слева направо;
3) постстенотическим расширением сосудов при их стенозе;
4) аневризмой (рис. 42,£). Умеренная дилатация аорты наблюдается также
при ее атеросклерозе.
Уменьшение восходящей части аорты и ее дуги отмечается во всех слу¬чаях снижения МОС, например, при дефекте межпредсердной перего¬родки, выраженном митральном стенозе.
Изменения формы сердца. Выделяют 3 основных варианта характерных изменений формы тени сердца при рентгенологическом исследовании.
1. Для митральной конфигурации (рис. 43,Б) характерны: а) удлинение и увеличение выпуклости дуг ствола легочной артерии, а в ряде случаев — также ушка левого предсердия: б) сглаженность левого атрио¬вазального угла — “талии” сердца; в) смещение правого атриовазального угла кверху. Часто отмечается также увеличение левого желудочка в виде удлинения и смещения кнаружи 4-й дуги слева в прямой проекции. “Митраль¬ное сердце” свойственно митральным порокам (стенозу, недостаточности) (см. рис. 42,£, В, Г), врожденным порокам с шунтированием крови, а также стенозу устья легочной артерии (за счет постстенотического ее расширения).