Радионуклидная вентрикулография основывается на использовании вве¬денного в периферическую вену радиоактивного индикатора для полу¬чения серии (30 и более) изображений камер сердца и крупных сосудов в течение сердечного цикла. РВГ выполняют на гамма-камере в одной или двух проекциях с использованием короткоживущих нуклидов, обыч¬но технеция (99тТс), которым метят эритроциты. Существует два метода. При одном из них сцинтилляционная камера регистрирует первое про¬хождение индикатора через правые отделы сердца, легкие и левые от¬делы сердца, а при другом анализируют 300-400 сокращений сердца после достижения равномерного распределения нуклида в циркулирую¬щей крови. С помощью компьютера в каждом сердечном цикле покадро-во через равные промежутки времени с использованием в качестве точки отсчета зубца Л на ЭКГ получают изображения пространственного рас¬пределения нуклида, то есть контура желудочков, и “изосчета” крови в них. Так как количество регистрируемых импульсов после вычитания фона пропорционально объему крови, можно количественно опреде¬лить КДО, КСО, УОС, ФВ и скорость изгнания и наполнения обоих желудочков, а также при наличии внутрисердечного шунта его объем.
Диагностические возможности РВГ в целом сходны с рентгеноконтраст-ной вентрикулографией, однако ее разрешающая способность меньше. РВГ находит наибольшее применение как точный и воспроизводимый метод оцен¬ки показателей функции левого и правого желудочков, особенно при нагрузочных тестах, а также для выявления зон асинергий, особенно анев¬ризмы левого желудочка, у больных ИБС. Так, отсутствие увеличения ФВ более чем на 5 % на последнем этапе нагрузки и появление одного или более нового участка нарушения движения стенки левого желудочка позволяют диагностировать ИБС с чувствительностью 90 % и специфично¬стью 60%.
Перфузионная сцинтнграфия миокарда с 20,Т1. Определение перфузии миокарда с помощью аналога К+ 201Т1 основывается на способности ин-тактных кардиомиоцитов активно накапливать нуклид, которая прямо пропорциональна регионарному кровотоку. 20|Т1 накапливается в мио¬карде так же быстро, как К+, поэтому сцинтиграфическое исследование на гамма-камере выполняют не позднее чем через 5-10 мин после его внутривенного введения. В более поздние сроки наступает его перерасп¬ределение с равномерной аккумуляцией во всех кардиомиоцитах с ин-тактной клеточной мембраной. В участках некроза, фиброза и ишемии поглощение 20|Т1 уменьшается, и они имеют вид холодных очагов.
Сцинтиграфию миокарда с 201Т1 чаще всего используют для обнаруже¬ния или исключения ишемии миокарда, вызываемой физической нагруз¬кой, электрокардиостимуляцией или дипиридамоловой пробой, для под¬тверждения или исключения ИБС в случаях неинформативных изменений на ЭКГ при обычном нагрузочном тестировании. Индикатор вводят внутри¬венно на последней ступени нагрузки, после чего через 5—10 мин произ¬водят исследование в 3 проекциях в связи со сферической формой сердца.
В норме на сцинтиграмме определяется гомогенное распределение инди¬катора в миокарде левого желудочка. Правый желудочек, имеющий мень¬шую массу, виден только при выраженной гипертрофии и значительной физической нагрузке. При ишемии или инфаркте миокарда — остром либо “старом” — виден один или несколько “холодных очагов”. В случаях ишемии вследствие перераспределения нуклида при повторном исследовании спустя несколько часов они исчезают и сохраняются лишь в зонах некроза или склероза. Определение “изосчета” в отдельных сегментах левого желудоч¬ка с помощью компьютера в динамике в виде кривой “время—активность” позволяет количественно оценить дефекты накопления и их стойкость.
Нагрузочная сцинтиграфия с 201Т1 повышает чувствительность нагрузоч¬ного тестирования с электрокардиографическим контролем с 60 до 80 % и его специфичность с 80 до 90 %. Количество и распространенность выявля¬емых при исследовании обратимых и необратимых дефектов перфузии име¬ют также важное прогностическое значение в отношении выживаемости больных. Метод не позволяет отличить острый инфаркт миокарда от “старо¬го” и уступает по информативности в отношении диагностики острого ин¬фаркта миокарда определению кардиоспецифических ферментов в крови.
Благодаря короткому периоду полужизни 201Т1 (72 ч) исследование можно повторять в динамике.
Сцинтиграфия очага острого инфаркта миокарда с помощью “тТс-пиро-фосфата основывается на способности этого нуклида накапливаться в очаге некроза в результате связывания с Са2+ и денатурированными органичес¬кими макромолекулами в кардиомиоцитах, находящихся в состоянии нео¬братимого повреждения. Как известно, гибель клетки сопровождается на¬рушением функции мембранных насосов с притоком Са2+, которые акку¬мулируются в митохондриях, что служит критерием необратимого ише-мического повреждения. При этом в зоне некроза повышается уровень радиоактивности, и он имеет вид “горячего очага”.
Индикатор вводят внутривенно. Сцинтиграфическое исследование на гамма-камере в трех проекциях проводят не ранее чем через 90 мин, ког¬да кровь очищается от нуклида вследствие его поглощения в основном костной тканью. Условием для получения положительного результата яв¬ляется сохранение остаточного коллатерального кровотока (до 10-40 %).
Очаг инфаркта определяется уже через 24 ч от начала заболевания и перестает визуализироваться в среднем через 8—10 сут. Включение инди¬катора в более поздние сроки указывает на замедление репаративных про¬цессов и возможное развитие аневризмы сердца.
Метод показан для верификации острого инфаркта миокарда при не¬возможности применения традиционных методов его диагностики или при их неинформативности, например спустя 48—72 ч, когда уровень кардиоспецифического фермента КФК нормализуется, или при трудно¬стях интерпретации ЭКГ при наличии блокады левой ножки пучка Гиса или рубцовых изменений. Он не позволяет точно количественно оценить размеры инфаркта. Чувствительность и специфичность при трансмураль¬ном инфарцировании — 90 %. Положительный результат получают также при некоронарогенных некрозах миокарда, например, у некоторых боль¬ных с дилатационной кардиомиопатией и нестабильной стенокардией.
Сканирование легких производят на гамма-камере после внутривенно¬го введения частиц альбумина, меченных “”Тс. Оно позволяет оценить регионарную перфузию легких и обнаруживать ее дефекты, характерные для ТЭВЛА. Подробнее об этом методе см. главу 13.