Катетеризация сердца и ангиокардиография являются наиболее распрост¬раненными методами инвазивного обследования кардиологических больных. Они служат “золотым стандартом” для оценки структуры и функции сердца и сосудов и определения диагностической ценности различных неинва-зивных методов исследования.
Показания. Диагностическую катетеризацию сердца применяют в целях:
1) подтверждения характера поражения сосудов, клапанов и миокарда,
предполагаемого на основании клинического и неинвазивного об-
следования;
2) уточнения тяжести этого поражения;
3) оценки функции миокарда и патофизиологических механизмов его на-
рушений.
Она показана в первую очередь в случаях, когда предполагается карди-охирургическое вмешательство, для установления возможно более точно¬го и полного диагноза. В последние годы эта задача часто адекватно реша¬ется с помощью информативных неинвазивных методов — двухмерной допплерэхокардиографии, кинокомпьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса. Однако до настоящего времени катетеризация сер¬дца остается незаменимым методом получения точной информации о со¬стоянии коронарных артерий для оценки показаний к хирургическому ле¬чению их поражений, а также о давлении в полостях сердца, прежде всего КДД, и легочной артерии при подозрении на ее гипертензию. Чаще всего ее применяют у больных ИБС. Не утратила своего значения и оценка выра¬женности стеноза клапанов путем измерения градиента давления на них для уточнения показаний к хирургической коррекции. Это особенно важно при “средних” градиентах, точность оценки которых с помощью допплер¬эхокардиографии ограничивается зависимостью результатов измерения от кровотока. При других приобретенных и врожденных пороках сердца, забо¬леваниях миокарда и перикарда катетеризация сердца позволяет уточнить состояние кардиогемодинамики, что необходимо для оптимизации такти¬ки лечения и оценки прогноза. Она обязательна во всех случаях решения вопроса о хирургическом лечении при сомнениях в диагнозе и несоответ¬ствии данных клинического и неинвазивных методов обследования.
Относительными противопоказаниями к катетеризации сердца и ангиографии являются:
1) некупированная электрическая нестабильность желудочков сердца в связи с повышенным риском возникновения во время катетеризации стойкой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков;
2) некорригированная гипокалиемия и гликозидная интоксикация;
3) некорригированная артериальная гипертензия, которая предраспо¬лагает к развитию ишемии миокарда или острой сердечной недостаточ¬ности во время ангиографии;
4) интеркуррентное заболевание, протекающее с повышением темпе¬ратуры тела;
5) декомпенсированная сердечная недостаточность, особенно острая ле-вожелудочковая;
6) гапокоагуляция крови;
7) аллергия к рентгеноконтрастному веществу;
тяжелая почечная недостаточность.
К факторам повышенного риска летального исхода при катетеризации сердца относятся:
1) возраст до 1 года и старше 70 лет;
2) IV функциональный класс по классификации Нью-Йоркской ассо¬циации кардиологов (NYHA). У таких больных летальность более чем в 10 раз выше, чем при I—II классе;
3) локализация стенозирующего поражения коронарных артерий серд¬ца в области ствола левой коронарной артерии. Сопряжена с 10-кратным повышением летальности по сравнению с поражением 1—2 сосудов дру¬гой локализации;
4) выраженная дисфункция левого желудочка. Детальность при ФВ < 30 % более чем в 10 раз выше, чем при ее величине > 50 %;
5) тяжелые сопутствующие заболевания: почечная недостаточность, ин-сулинзависимый сахарный диабет, тяжелое поражение мозговых и перифе¬рических сосудов, тяжелая легочная недостаточность.
Методика. Катетеризация сердца заключается во введении длинных полых рентгеноконтрастных трубок — катетеров — в сердце через перифе¬рическую артерию или вену под местной анестезией. Положение конца катетера при его продвижении определяют с помощью рентгенологичес¬кого контроля, а также регистрации кривых давления в том отделе сер¬дечно-сосудистой системы, где он находится, которые имеют характер¬ную форму и параметры давления.
Катетеризацию правых отделов сердца выполняют обычно по методу Seldinger через бедренную вену путем чрескожной пункции специальной иглой. Реже используют доступ через плечевую вену путем венесекции под контролем зрения. Через иглу в вену вводят металлический проводник, после чего ее удаляют, а по проводнику проводят катетер, и проводник извлекают. Катетер последовательно проводят в верхнюю полую вену, правое предсер¬дие, правый желудочек, ствол легочной артерии и одну из ее ветвей до ее заклинивания, то есть до полного прекращения кровотока по этому сегменту.