Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ТЛАП) опи¬сана также в главе 9. Является паллиативным методом лечения стенози-рующего атеросклероза коронарных артерий. Выполняют при катетериза¬ции сердца под контролем коронарографии. Ее сущность состоит в дози¬рованном расширении суженного просвета артерии с помощью специ¬ального катетера с баллончиком определенного диаметра на конце. При раздувании в области стеноза он в той или иной степени устраняет суже¬ние. Метод был впервые предложен A.Gmntzig в конце 70-х гг. (A.Gruntzig, О.Китре, 1979). Он требует от оператора значительного мастерства и опыта. До недавнего времени считалось, что ТЛАП необходимо проводить ис¬ключительно в центрах, где имеются кардиохирургические отделения, чтобы при возникновении осложнений можно было срочно организовать аортокоронарное шунтирование. В последние годы это не является строго обязательным при условии территориальной близости кардиохирургичес-кого стационара, большой рентгенохирургической активности и прове¬дения дилатации только у наименее тяжелого контингента больных с низком риском неблагоприятного исхода.
Показания к ТЛАП в настоящее время значительно расширились — от однососудистого концентрического стеноза до эксцентрического изъязв¬ленного поражения нескольких сосудов. Благодаря совершенствованию баллонов стало возможным расширять даже часть полностью закрытых коронарных артерий при давности окклюзии менее 6 мес и поражении, сопровождающемся отложением кальция. Наибольший эффект достига¬ется, однако, при небольшом по протяженности (до 1,5 см) проксимально расположенном сужении без кальциноза. Дилатацию с успехом выполня¬ют также при стенозе венозного шунта у перенесших аортокоронарное шунтирование, у больных любого возраста и повторно.
После выявления стеноза при коронарографии для исключения воз¬можности спазма вводят нитроглицерин и блокатор кальциевых каналов. Операцию проводят в условиях гипокоагуляции полными дозами гепари¬на под местной анестезией. К устью пораженной коронарной артерии подводят специальный направляющий катетер, введенный через бедрен¬ную артерию, по которому проводят катетер с баллончиком. С помощью гибкого проводника под контролем контрастирования артерии баллон¬чик устанавливают в месте сужения и раздувают разведенным раствором контрастного вещества, начиная с 3-6 атм в течение 15-30 с. Адекватное расширение сосуда обычно достигается в несколько приемов с постепен¬ным повышением давления в баллоне до 10 атм и поэтапным ангиогра-фическим контролем.
ТЛАП показана 30—40 % больных ИБС и выполнима примерно у 80 % из них. Причинами неудач являются невозможность введения баллона в про¬свет суженного участка (примерно в 5 % случаев), невозможность его расши¬рения (3—5 %) и закрытие сосуда вследствие спазма, тромбообразования или значительного расслоения (5-6 %). В последнем случае иногда эффективна повторная дилатация. При стойкой окклюзии в связи с опасностью разви¬тия инфаркта миокарда прибегают к срочной операции аортокоронарного шунтирования. Потребность в ней возникает примерно в 2—3 % случаев ТЛАП. Возможны и такие осложнения, как приступ стенокардии, нарушения рит¬ма вплоть до фибрилляции желудочков, артериальная гипотензия в момент обтурации просвета артерии раздутым баллоном и инфаркт миокарда, ко¬торый развивается примерно у 2-3 % больных. Летальность у больных сте¬нокардией составляет около 0,5 %, преимущественно за счет нестабильных форм. Применение ТЛАП при остром инфаркте миокарда как первичной, в 1-е сутки вместо тромболитической терапии, так и отсроченной, в более поздние сроки с целью “открыть артерию” после тромболизиса, не являет¬ся общепринятым и сопряжено с более высокой летальностью.
Положительный эффект, оцениваемый по повышению толерантности к физической нагрузке при нагрузочном тестировании, достигается у 70— 80 % оперированных. Однако стойкость этого эффекта ограничивается зна¬чительной частотой рестеноза дилатированного сегмента — до 30 % в пер¬вые 6-12 мес. Он обусловлен гиперплазией интимы вследствие пролифе¬рации и миграции в нее гладкомышечных клеток средней оболочки в результате “избыточного” заживления после операционной травмы. О развитии рестеноза свидетельствует возобновление симптомов ишемии, что обычно наблюдается в первые 6 мес. Их появление в более поздние сроки чаще связано с прогрессированием стеноза другой локализации. В обоих случаях лечение состоит в повторной ТЛАП, которую удается выпол¬нить у большинства таких больных. Только у 10 % больных в течение 5 лет после дилатации приходится прибегать к аортокоронарному шунтированию.