Эхокардиография, являясь самым чувствительным и специфичным не-инвазивным методом распознавания митрального стеноза, обеспечивает верификацию диагноза. В М-режиме (см. рис. 48) характерно П-образное и однонаправленное движение передней и задней створок с уменьшением их сепарации и скорости раннего диастолического прикрытия (наклона Е—Е). При этом исследовании, а также двухмерном сканировании опреде¬ляются заметное утолщение створок, их фиброз, кальциноз и выражен¬ная деформация клапанного аппарата, увеличение диаметра левого предсер¬дия, в поздних стадиях – также правых отделов сердца при неизмененных размерах полости и сократимости левого желудочка. При двухмерном ис¬следовании по короткой оси определяют площадь митрального отверстия. Допплерэхокардиография позволяет измерить градиент давления на мит¬ральном клапане и уточнить площадь митрального отверстия, определить давление в легочной артерии, наличие сопутствующей регургитации кро¬ви на митральном, трехстворчатом клапанах и клапане легочной артерии. Катетеризацию сердца и ангиокардиографию используют для оценки вы¬раженности стеноза, легочной гипертензии и функции желудочков в тех случаях, когда это затруднено при эхокардиографии, а также для уточнения характера сопутствующих поражений, в частности митральной регургита¬ции, пороков аортального клапана и атеросклероза коронарных артерий у больных старших возрастных групп. Для “чистого” митрального стеноза характерны повышение среднего давления в левом предсердии и “легоч¬ных капиллярах”, систолического и диастолического давления в легочной артерии, систолического, а также в тяжелых случаях, и КДД в правом желудочке и особенно — наличие диастолического градиента давления на митральном клапане. МОС обычно снижен, а ЛСС повышено. Функция левого желудочка (КДО, ФВ, КДД) обычно не изменена. Встречающаяся у отдельных больных его дисфункция обусловлена ревматическим пораже-Онием миокарда — миокардитом или миокардитическим кардиосклерозом. В отличие от эхокардиографии инвазивное обследование не позволяет опреде¬лить характер изменений створок клапана и подклапанного аппарата. Дифференциальную диагностику проводят с рядом заболеваний, харак¬теризующихся сходными изменениями со стороны сердца и развитием легочной гипертензии при малоизмененных размерах сердца. 1. При сочетании высокого ЛСС с низким МОС и неподвижностью ство¬рок митрального клапана может наблюдаться картина так называемого немого митрального стеноза, при котором отсутствуют хлопающий I тон, щелчок и диастолический шум. У таких больных на первый план выступает картина легочной гипертензии, что может привести к ошибочному диагнозу хронического легочного сердца или первичной (и д и о -патической) легочной г и п е р т е н з и и . Заподозрить диагноз по¬рока помогают тщательная аускультация в положении больного на левом боку, выявление дилатации левого предсердия и признаков венозного за¬стоя в легких при рентгенографии, а подтвердить его — эхокардиография. 2. Диагноз митрального стеноза может быть ошибочно поставлен при тиреотоксикозе, для которого характерны гиперкинетический син¬дром с усиленным I тоном, диастолическим шумом относительного (функ¬ционального) митрального стеноза вследствие увеличения кровотока через клапан и пароксизмы мерцательной аритмии. Поставить правильный ди¬агноз позволяет выявление других клинических, а также лабораторных признаков тиреотоксикоза, с одной стороны, и отсутствие данных за гипертрофию правого желудочка, легочную гипертензию и изменений морфологии митрального клапана — с другой. 3. Митральный стеноз необходимо дифференцировать с вторичным дефектом межпредсердной перегородки, осложненным правожелудочковой недостаточностью. Широкое расщепление и акцент Р2 при дефекте межпредсердной перегородки нужно отличать от щелчка открытия митрального клапана. При обоих пороках наблюдаются мерца¬тельная аритмия, выбухание ствола легочной артерии и усиление легоч¬ного сосудистого рисунка при малоизмененном левом желудочке. Рас¬познать эти заболевания помогают тщательный анализ мелодии сердца с помощью аускультации и фонокардиографии, оценка размеров левого предсердия при рентгенографии и характерные данные эхокардиографии. 4. Большое сходство с митральным стенозом по клиническим проявле¬ниям и мелодии сердца имеет м и к с о м а левого предсердия . Про¬висая в просвет митртльного отверстия, эта опухоль на ножке частично обтурирует его, что об /словливает возникновение мезодиастолического и пресистолического шумов над верхушкой сердца, громкого I тона и в ряде случаев — щелчка открытия митрального клапана. Эмболии сосудов боль¬шого круга кровообращения кусочками опухолевой ткани напоминают тромбоэмболические осложнения митрального стеноза, а системные прояв¬ления заболевания – повышение температуры тела, похудание, анемия, увеличение СОЭ и др. — картину активного ревматизма. Сходные данные отмечаются на ЭКГ и рентгенограммах грудной клетки. Заподозрить мик-сому позволяет наличие частых обмороков, связанных с периодами суб¬тотальной окклюзии митрального отверстия и прекращения кровотока, и изменчивость мелодии сердца при тщательной аускультации и фонокар-диографии в зависимости от положения тела, однако это не всегда надеж¬но. Диагноз ставят с помощью двухмерной эхокардиографии, при кото¬рой хорошо видна опухоль.