Митральная вальвулотомия показана при “чистом” или пре¬валирующем митральном стенозе II, III и IV стадии (по А.Н.Бакулеву и Е.А.Дамир) без кальциноза клапана, то есть при наличии симптомов заболевания и при площади митрального отверстия в большинстве слу¬чаев менее 1,2 см2. Она противопоказана при V стадии порока, резком кальцинозе и значительной сопутствующей митральной регургитации. Высокая легочная гипертензия сама по себе не является противопоказа¬нием. Вальвулотомия приводит к значительному гемодинамическому (уменьшение артериальной легочной гипертензии) и симптоматическо¬му улучшению. Ее клинический эффект уменьшается при возникновении в результате операции существенной митральной регургитации, а также при наличии сопутствующего гемодинамически значимого поражения других клапанов или миокарда, на что обращают внимание при предопе¬рационном обследовании больных. Возобновление или сохранение симп¬томов после операции обусловлено неадекватной вальвулотомией, раз¬витием рестеноза митрального отверстия и поражением других клапанов, прежде всего аортального, или миокардиальной недостаточностью.
Митральную вальвулотомию можно выполнять по “закрытой” или “от¬крытой” методике, а также путем чрескожной баллончиковой вальвуло-пластики.
“Закрытая” митральная комиссуротомия является отно¬сительно простой в техническом отношении операцией, требующей, од¬нако, большого опыта хирурга для получения оптимального результата. Она особенно эффективна у молодых больных при сохранении синусо¬вого ритма и подвижности передней створки при отсутствии тромбов в левом предсердии по данным эхокардиографии. Комиссуры разделяют с помощью двухлопастного расширителя — комиссуротома, который вво¬дят в клапанное отверстие через полость левого желудочка под контро¬лем пальца второй руки, находящегося в левом предсердии. Для профи¬лактики возникновения травматической митральной недостаточности рас¬ширение производят в 3—4 этапа путем постепенного раздвигания бран-шей расширителя с 25 до 35-40 мм.
“Открытая” вальвулотомия требует применения искусственного крово¬обращения и позволяет под контролем зрения рассечь створки, удалить небольшие кальцинаты и тромбы в левом предсердии, а при обнаруже¬нии значительной регургитации или неудовлетворительном результате — произвести протезирование клапана.
Чрескожная митральная вальвулопластика с помощью баллончика показана больным молодого возраста при отсутствии каль-циноза и грубой деформации подклапанных структур и тромбов в левом предсердии. Ее с успехом применяют также у больных пожилого возраста с тяжелыми внесердечными заболеваниями и повышенным риском опе¬ративного вмешательства. Катетер с баллончиком на конце вводят в ле¬вое предсердие транссептально и устанавливают в суженном отверстии клапана, после чего баллончик раздувают. При успешной дилатации пло¬щадь митрального отверстия увеличивается до 2 см2 и даже более.
Хирургическая летальность при вальвулотомии обычно не превышает 4 %, а в неосложненных случаях (II—III стадия порока) составляет 1—2 %. Так как при IV стадии заболевания результаты операции хуже, основным путем снижения летальности и повышения эффективности вальвулотомии является своевременное направление больных на хирургическое лечение.
Изредка при попытке адекватного разъединения комиссур, обычно при “закрытой” операции, возникает значительная митральная регурги-тация, требующая протезирования клапана. Относительная недостаточ¬ность трехстворчатого клапана в большинстве случаев не нуждается в специальной коррекции, но изредка выполняют аннулопластику клапана.
Протезирование митрального клапана при митральном стенозе показано в случаях значительной сопутствующей митральной регургитации, при грубом кальцинозе и резкой деформации клапана, а также после предшествовавшей вальвулотомии при ее неудовлетворитель¬ном результате. Хирургическая летальность при протезировании митраль¬ного клапана относительно высока — от 5—8 до 15 % в зависимости от выраженности легочной артериальной гипертензии и правожелудочковой недостаточности. В отдаленные сроки возможны осложнения, связанные с имплантированным протезом, – инфекционный эндокардит и нарушение функции протеза, тромбоэмболии вследствие тромбогенности части кла¬панов и кровотечения, связанные с применением антикоагулянтной тера¬пии. В связи с этим при возможности выполнить “закрытую” или “откры¬тую” вальвулотомию ей следует отдавать предпочтение перед протезирова¬нием клапана. При наличии показаний к имплантации протеза ее выполня¬ют при значительном ограничении обычной физической активности боль¬ного, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, — при Ш—IV стадии порока и критическом (менее 1 см2) сужении митрального отверстия.
Используют протезы двух видов — механические (шаровые, типа Старра-Эдвардса, или дисковые, типа Бьорка-Ширли) и биологические. Все боль¬ные с имплантированным механическим клапаном должны постоянно по¬лучать антикоагулянты непрямого действия для профилактики образова¬ния тромбов на поверхности протеза и тромбоэмболии. Для изготовления биопротеза используют аортальные клапаны свиньи. При имплантации та¬кого протеза больным с синусовым ритмом не требуется антикоагулянт-ная терапия, но с течением времени его створки могут кальцифициро-ваться, перфорироваться и разрываться, в связи с чем в среднем через 10 лет требуется его замена. Биопротезам отдают преимущество в тех случаях, когда антикоагулянты противопоказаны или нежелательны, например, при планируемой беременности, а также у больных пожилого возраста, когда маловероятна необходимость замены. Механическим клапанам отдают пред¬почтение у больных с мерцательной аритмией. Среди разных моделей в последние годы преимущественно используют дисковые протезы, кото¬рые не занимают столько места в желудочке, сколько шаровые.
Прогноз. Хотя хирургическая коррекция порока не обеспечивает полно¬го излечения, она существенно улучшает прогноз. Наилучший эффект до¬стигается при ранней операции у больных молодого возраста без призна¬ков ревматического поражения миокарда и с небольшой давностью повы¬шения ЛСС. Устранение митрального стеноза приводит к большему или меньшему обратному развитию изменений легочных артериол в зависи¬мости от эффективности хирургической коррекции и давности легочной гипертензии, которое может продолжаться до 2 лет после операции.
Отдаленные результаты хирургического лечения. У большинства больных с относительно подвижными клапанами без изменений сухожильных хорд и дисфункции левого желудочка удовлетворительный результат вальвуло-томии сохраняется в течение 5-10 лет и даже более. Тем не менее вальву-лотомия является пал; иативной операцией. Рано или поздно, как прави¬ло, развивается рестеноз, состояние больных ухудшается и возникает воп¬рос о повторной операции — обычно протезировании клапана.
Десятилетняя выживаемость после замены митрального клапана, не¬зависимо от использованного протеза, составляет около 50 %. Результаты ухудшаются у больных с дисфункцией левого желудочка вследствие по¬ражения миокарда до операции. Ни один искусственный клапан не обес¬печивает нормальную гемодинамическую функцию, и на нем всегда име¬ется некоторый градиент давления. Необходимость замены протеза воз¬никает у 10—15 % больных на протяжении 10 лет после операции. Основ¬ным осложнением в отдаленный послеоперационный период являются тромбоэмболии. Их частота составляет примерно 5 % в год и в половине случаев они приводят к значительному ухудшению течения заболевания.
Профилактика всех приобретенных пороков сердца заключается в про¬филактике основного заболевания, являющегося причиной порока.