Клиника. Начало заболевания обычно постепенное. Хотя митральная ре¬гургитация часто развивается при остром ревмокардите, в большинстве таких случаев она вначале небольшая, и больные обычно не предъявляют жалоб на протяжении многих лет, иногда всю жизнь. Как и при митраль¬ном стенозе, заболевание может начинаться с пароксизма мерцательной аритмии или острой левожелудочковой недостаточности после повышен¬ной физической нагрузки.
Основными жалобами являются: 1) одышка, обусловленная венозным застоем в легких; 2) слабость и утомляемость вследствие снижения МОС. Выраженность одышки варьирует от незначительной, отмечающейся при повышенной физической нагрузке, до нехватки воздуха в состоянии по¬коя. В отличие от митрального стеноза приступы сердечной астмы и отека легких бывают очень редко. Мало характерны также кровохарканье и сис¬темные тромбоэмболии.
При объективном исследовании в поздних стадиях наблюдается акроциа-ноз. Артериальный пульс обычно не изменен или отмечаются признаки мерцательной аритмии. В далеко зашедших случаях при развитии дилатации правого желудочка и относительной недостаточности трехстворчатого кла¬пана определяется положительный венный пульс за счет систолической волны “У”. Обращает на себя внимание усиленный и разлитой верхушечный толчок, который при дилатации левого желудочка смещается кнаружи и книзу. При выраженном увеличении левого предсердия последнее смещается кпереди, и его наполнение кровью пальпаторно ощущается у левого края грудины в конце систолы желудочков, когда сократившийся левый желудо¬чек перемещается кзади. При этом образуется характерное качательное движение грудной клетки в прекардиальной области. Над верхушкой сердца часто пальпируется систолическое дрожание. У больных с высокой легочной гипертензией может определяться пульсация правого желудочка в третьем-четвертом межреберье у левого края грудины и в надчревной области.
При аускультации сердца инаФКГ выявляются характерные признаки порока. К ним относятся:
1) пансистолический шум. Служит наиболее ярким проявлением
митральной недостаточности. Шум имеет эпицентр над верхушкой сердца и
проводится обычно в левую подмышечную область и на спину.
Изредка, при преимущественном поражении задней митральной створ¬ки, струя обратного тока ударяет в стенку левого предсердия рядом с корнем аорты, что обусловливает проведение шума на основание сердца, иногда даже на сосуды шеи. В подобных случаях его необходимо отличать от систолического шума стеноза устья аорты. Шум обычно громкий (III— IV степени громкости и более), усиливается в положении лежа на левом боку и часто сопровождается систолическим дрожанием. Чем громче шум, тем больше выраженность регургитации;
2) ослабление I тона, вплоть до отсутствия. Он часто маскиру¬ется шумом;
3) III тон. Обусловлен резким напряжением аппарата митрального кла¬пана и стенок левого желудочка в конце периода быстрого наполнения. 83 является важным аускультативным признаком митральной недостаточ¬ности, и его отсутствие исключает значительную регургитацию;
4) акцент II тона над легочной артерией (Р2). Свидетель¬ствует о легочной гипертензии, а расщепление II тона — о раннем захлопыва¬нии аортального клапана при значительном объеме регургитации.
Правожелудочковая недостаточность, проявляющаяся соответствую¬щими признаками, развивается относительно поздно.
Диагностика. На ЭКГ при выраженной митральной недостаточности определяются: 1) признаки гипертрофии левого предсердия – Р-ткга1е; 2) признаки гипертрофии левого желудочка. Они обычно умеренные и у ряда больных могут отсутствовать; 3) при выраженной легочной гипер¬тензии отмечается также гипертрофия правого желудочка и предсердия.
При рентгенологическом исследовании выявляют характерные признаки – увеличение сердца от небольшого до значительного и его митральную конфигурацию. При этом отмечается в различной степени выраженная дилатация левых предсердия и желудочка и относительно менее заметное увеличение ствола легочной артерии. Левое предсердие может достигать огромных размеров и образовывать правый контур тени сердца в прямой проекции. Определяются также признаки легочной венозной гипертен¬зии, которые, как правило, менее выражены по сравнению с митраль¬ным стенозом. В поздних стадиях расширяются и правые отделы. При на¬личии даже небольшого сопутствующего митрального стеноза характе¬рен кальциноз створок митрального клапана.
Двухмерная эхокардиография позволяет уточнить диагноз и имеет важ¬ное значение для определения характера морфологических изменений кла¬панного аппарата и их генеза. При ревматической митральной недостаточно¬сти определяются дилатация левых предсердия и желудочка различной степени выраженности и гиперкинетичные сокращения его стенок. Видны неполное смыкание передней и задней створок митрального клапана, их утолщение, фиброз, реже кальциноз и умеренная гипертрофия левого же¬лудочка. Наличие обратного тока подтверждается при допплеровском ис¬следовании, которое позволяет также оценить его величину.