При катетеризации сердца отмечается повышение давления в левом предсердии и характерное изменение формы кривой с увеличением вы¬раженности волны “У”. Часто определяется также повышение КДД в ле¬вом желудочке, давления в “легочных капиллярах” и легочной артерии. Попадание контрастного вещества из левого желудочка в левое предсер¬дие при ангиокардиографии подтверждает диагноз. При этом можно также количественно оценить объем регургитации как разности общего ударного объема левого желудочка, рассчитываемого как (КДО-КСО), и его эф¬фективного ударного объема, который определяют по методу Фика.
Дифференциальная диагностика. Интенсивный пансистолический шум над верхушкой сердца и у левого края грудины в области ее нижней части характерен также для дефекта межжелудочковой перегородки и недоста¬точности трехстворчатого клапана. В отличие от митральной недостаточно¬сти систолический шум при д е ф е к т е межжелудочковой пере¬городки наиболее громкий в третьем-пятом межреберье слева и хорошо проводится в область правой половины грудной клетки, I тон сохранен. Для недостаточности трехстворчатого клапана, которая часто сопровождает другие пороки сердца, например, митральный стеноз, в отличие от митральной регургитации, характерны положительный венный пульс за счет систолической волны “с + у”, систолическая пульсация пе¬чени, а также усиление шума на вдохе (симптом Риверо—Корвальо). Вместо гипертрофии левого желудочка отмечается гипертрофия правого, а также изолированное увеличение правых отделов сердца на рентгенограмме.
В случаях, когда шум заканчивается до окончания систолы, что иногда отмечается при органической митральной недостаточности, его необхо¬димо дифференцировать с “невинным” систолическим шумом и с шумом изгнания при клапанном и подклапанном стенозе устья аорты. “Невин¬ный” систолический шум не связан с I тоном, тихий, и, как свидетельствуют данные ФКГ, меняет свою форму и продолжительность от одного сердечного цикла к другому, не сопровождается ослаблением I тона, усилением и смещением верхушечного толчка, гипертрофией левого желудочка и предсердия на ЭКГ и их увеличением при рентгенологичес¬ком и эхокардиографическом исследовании. При стенозе устья аор¬ты , в отличие от митральной недостаточности, систолический шум имеет характерную ромбовидную форму и не связан с I тоном, эпицентр его находится на основании сердца или при подклапанном сужении в третьем-четвертом межреберье слева у края грудины, хотя изредка отмечается на верхушке. Шум хорошо проводится в яремную вырезку и на сосуды шеи. В неясных случаях в пользу митральной недостаточности может свидетель¬ствовать уменьшение шума при вдыхании амилнитрита и его усиление при введении норадреналина, тогда как при стенозе устья аорты эти лекар¬ственные пробы дают обратный эффект. Уточнить диагноз помогают различ¬ная форма тени сердца, а также локализация возможного кальциноза при рентгенологическом исследовании и особенно данные эхокардиографии.
Трудной задачей является дифференциальная диагностика “чистой” рев¬матической митральной недостаточности и относительной, обусловленной дилатацией желудочка у больных с кардиомегалией, а также застойной би-вентрикулярной сердечной недостаточностью. В пользу относительной митральной недостаточности свидетельствуют отсутствие ревма¬тического анамнеза и доминирование в клинической картине признаков поражения миокарда. Звучность и продолжительность пансистолического шума у таких больных может день ото дня изменяться и уменьшается при регрессе левожелудочковой недостаточности под влиянием лечения, тогда как шум органической митральной недостаточности при этом становится более громким. При относительной недостаточности клапана на ЭхоКГ вместо гипердинамического сокращения стенок левого желудочка отмечается его диффузная гипокинезия. Эти признаки, однако, довольно относительны, и надежного способа верификации диагноза не существует.
Отличительные особенности неревматической митральной регургита¬ции различного генеза рассматриваются ниже.
В целом диагноз ревматической митральной недостаточности основы¬вается на выявлении: 1) пансистолического шума с эпицентром над вер¬хушкой, который проводится в подмышечную область и сопровождается ослаблением I тона и III тоном, а также усилением и смещением кнару¬жи и книзу верхушечного толчка; 2) признаков гипертрофии левых же¬лудочка и предсердия на ЭКГ; 3) дилатации этих отделов при рентгено¬логическом и эхокардиографическом исследованиях; 4) митральной ре-гургитации при допплерэхокардиографии. В неясных случаях диагноз под¬тверждается с помощью ангиокардиографии, которая позволяет также количественно оценить выраженность регургитации.
Осложнениями ревматической митральной недостаточности являются:
1) бивентрикулярная застойная сердечная недостаточность;
2) мерцательная аритмия, вначале пароксизмальная, затем постоян¬ная. Как и при митральном стенозе, она закономерно развивается при значительной дилатации левого предсердия;
3) системные тромбоэмболии, особенно при мерцательной аритмии и инфекционном эндокардите. Их частота достигает 20 %;
4) инфекционный эндокардит. Является частым осложнением митраль¬ной недостаточности, встречается у 20 % больных;
5) легочная артериальная гипертензия. При хронической митральной недостаточности повышение ЛСС встречается редко и лишь в далеко за¬шедших случаях.
Течение невыраженной митральной недостаточности благоприятное. Больные долго не предъявляют никаких жалоб, и необходимость в опера¬тивном лечении у большинства из них не возникает. Течение выражен¬ной митральной недостаточности в целом напоминает течение митрального стеноза, но, в отличие от него, связано с более серьезным прогнозом после развития сердечной недостаточности в связи с ее быстрым прогрес-сированием. Ухудшение течения заболевания могут вызывать развиваю¬щиеся с возрастом дегенеративные изменения пораженного клапана и сопутствующие заболевания сердца – системная артериальная гипертен¬зия, ИБС и др.