Для сфигмограммы характерны замедленный подъем кривой с зазубрен¬ностью ее восходящей части в виде петушиного гребня, платообразная вер¬шина, сглаженность дикротической волны. Отмечается удлинение периода изгнания (ПИ) из левого желудочка пропорционально выраженности сте¬ноза и укорочение периода предызгнания, т.е. изоволюмического сокраще¬ния (ППИ) с уменьшением их соотношения — индекса ППИ/ПИ, кото¬рый нормализуется только в поздних стадиях порока при развитии левоже-лудочковой недостаточности. При этом вследствие снижения пульсового дав¬ления амплитуда сфигмограммы уменьшается.
При эхокардиографии определяются признаки выраженной гипертрофии левого желудочка — увеличение толщины его задней стенки и межжелу¬дочковой перегородки. Очень характерно утолщение, уплотнение и сни¬жение подвижности створок аортального клапана вследствие грубого фиб¬роза и кальциноза, которые являются обязательным признаком порока у лиц старше 25 лет. При развитии декомпенсации полость левого желудоч¬ка расширяется и систолическая экскурсия миокарда уменьшается. Доп-плерэхокардиография позволяет измерить систолический градиент дав¬ления на аортальном клапане. Эхокардиография имеет важное значение для дифференциальной диагностики клапанного стеноза устья аорты от под- и надклапанного и обструктивной гипертрофической кардиомиопа-тии, а также для диагностики сопутствующих пороков митрального кла¬пана и аортальной регургитации.
Катетеризация сердца и ангиокардиография показаны всем больным, у которых по данным клинического и неинвазивного обследования диагно¬стирован выраженный стеноз устья аорты, для окончательного решения вопроса о целесообразности хирургического лечения. При этом часто вы¬полняют и коронарографию для оценки проходимости коронарных артерий. Определяют: 1) градиент систолического давления между левым желудоч¬ком и аортой, который уточняет данные допплерэхокардиографии и явля¬ется единственно надежным способом оценки выраженности стеноза; 2) функциональное состояние левого желудочка (его КДД, КДО, ФВ, УОС, МОС); 3) точную локализацию препятствия изгнанию крови, диаметр вос¬ходящей части аорты, наличие сопутствующих пороков и их выраженность.
Дифференциальная диагностика. Систолический шум изгнания во вто¬ром межреберье справа или в третьем-четвертом межреберье слева у края грудины может иметь различное происхождение. В подростковом и юноше¬ском возрасте при бессимптомном течении заболевания прежде всего не¬обходимо проводить дифференциальную диагностику с клапанным сте¬нозом устья легочной артерии, при котором систолический шум хорошо слышен над аортой и часто сопровождается систолическим тоном изгнания. Его отличительные признаки представлены ниже. У тако¬го же контингента больных систолический шум изгнания над областью выслушивания аортального клапана может проводиться с сосудов шеи, где он образуется при гиперкинетическом синдроме вследствие ускорения кровотока. Установить его причину позволяет тщательная аус-культация в области шеи, где он более громкий и может исчезать при прижатии подключичной артерии к I ребру в надключичной ямке.
Необходимо иметь в виду, что у некоторых больных смитральной недостаточностью, особенно при разрыве хорды его передней створ¬ки, шум может хорошо проводиться на основание сердца и носить харак¬тер раннего систолического шума. Даже при отсутствии данных эхокардио-графии поставить правильный диагноз помогают тщательная аускульта-ция, фонокардиография и рентгенологическое исследование.
Систолический шум изгнания в проекции аортального клапана вслед¬ствие его относительного стеноза при дилатации аорты часто определя¬ется при ее атеросклеротическом поражении, артериальной гипертензии, сифилитическом аортите. Против органического стеноза устья аорты в подобных случаях свидетельствуют непродолжительность шума, отсутствие дрожания, характерных для стеноза изменений II тона, пульса и призна¬ков кальциноза клапана.
Значительную сложность для интерпретации представляет иногда сис¬толический шум изгнания с эпицентром ближе к верхушке или в третьем-четвертом межреберье слева у края грудины. Он может отмечаться при трех заболеваниях: обструктивной гипертрофической кардиомиопатии и реже – клапанном стенозе устья аорты и неревматической митральной недо¬статочности (разрыве сухожильной хорды). Дифференциально-диагностиче¬ские признаки обструктивной гипертрофической кардио¬миопатии представлены на с. 240.
Диагноз клапанного стеноза устья аорты ставят на основании: 1) ха¬рактерного систолического шума изгнания с эпицентром во втором меж¬реберье справа, который проводится на сосуды шеи и сопровождается дрожанием, ослаблением А2; 2) выраженной гипертрофии левого желудочка на ЭКГ; 3) замедления подъема и зазубренности восходящей части кривой артериального лульса; 4) кальциноза аортального клапана при рентгено¬логическом тсследовании (у взрослых); 5) фиброза и кальциноза аортально¬го клапана и выраженной гипертрофии левого желудочка по данным эхо-кардиографии. Он подтверждается с помощью допплерэхокардиографии (градиент давления на аортальном клапане) и при катетеризации сердца.
О выраженности стеноза свидетельствуют: 1) характерные жалобы; 2) изменения артериального пульса и АД, резкое удлинение периода изгнания левого желудочка на сфигмограмме; 3) максимум шума во второй половине систолы на ФКГ; 4) слияние А2 с Р2 или парадок¬сальное расщепление II тона; 5) выраженная гипертрофия левого желу¬дочка или блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Наиболее точным

критерием является градиент систолического давления на клапане свыше 50 мм рт.ст. по данным допплерэхокардиографии и катетеризации сердца.