При определении этиологии стеноза устья аорты при отсутствии убедительного ревматического анамнеза в пользу его ревматического проис¬хождения может свидетельствовать наличие сопутствующих пороков – аор¬тальной недостаточности и поражения митрального клапана.
Осложнениями заболевания являются: 1)нарушения ритма и вне¬запная сердечная с м е р т ь. Не менее 25 % больных со стенозом ус¬тья аорты умирают внезапно. Как правило, это пациенты, у которых имеют¬ся характерные симптомы порока, нередко перенесшие протезирование аор¬тального клапана. В большинстве случаев внезапная смерть обусловлена фа¬тальными желудочковыми аритмиями, возникновению которых способствуют ишемия и фиброз миокарда;
2) острая и хроническая левожел уд очковая недостаточ¬ность. Развивается на относительно поздней стадии заболевания и яв¬ляется самым важным показанием к хирургическому лечению;
3)инфаркт миокарда. Даже при наличии неизмененных коронар¬ных артерий длительная ишемия миокарда может вызывать субэндокарди-альный инфаркт. При сопутствующем коронарном атеросклерозе может возникать инфаркт миокарда с зубцом (?;
4) атриовентрикулярная блокада. Возникает сравнительно редко, но может быть причиной внезапной смерти;
5) инфекционный эндокардит. Встречается значительно реже, чем при недостаточности митрального клапана, — примерно у 2 % больных;
6) системные эмболии кусочками кальция с клапана. Отмеча¬ются нечасто. Могут вызывать инсульты и нарушения зрения.
Течение. Стеноз устья аорты — наиболее хорошо компенсируемый по¬рок сердца, который десятилетиями протекает бессимптомно, и больные умирают часто после 60 лет. После возникновения симптомов смерть на¬ступает, однако, в течение нескольких лет в основном от сердечной не¬достаточности.
Лечение. При значительном стенозе даже при бессимптомном течении заболевания необходимо исключить тяжелую физическую нагрузку. Роль медикаментозной терапии в лечении этого заболевания относительно не¬велика, так как в легких случаях она не требуется, а в тяжелых неэффек¬тивна. Всем больным показана профилактика инфекционного эндокарди¬та. Терапия симптоматическая. При сердечной недостаточности рекомен¬дуют ограничение соли, сердечные гликозиды, мочегонные средства и периферические вазодилататоры. Мочегонные средства назначают с осторожностью во избежание снижения ОЦК и МОС. Венозные вазодила¬таторы — нитраты — оказывают хорошее антиангинальное действие, но относительно малоэффективны при сердечной недостаточности. Приме¬нение артериолярных вазодилататоров (ингибиторов АПФ, гидралазина и др.) лимитируется артериальной гипотензией. При стенокардии хороший эффект дают также р-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Антикоа¬гулянты применяют только у больных с механическими протезами клапана.
Как и при других пороках, единственно действенным способом лече¬ния является хирургический, который включает: 1) оперативную вальву-лотомию; 2) чрескожную баллончиковую аортальную вальвулопластику; 3) протезирование аортального клапана. Основным показанием является наличие выраженного стеноза, то есть градиента систолического давле¬ния на клапане свыше 50 мм рт.ст. при нормальном МОС. Необходимо учитывать, что с уменьшением МОС при той же площади отверстия гра¬диент давления снижается. Хирургическая коррекция противопоказана при тяжелой бивентрикулярной сердечной недостаточности.
Вальвулотомия иособенновальвулопластика являютсяпал-лиативными операциями. Достигаемое клиническое и гемодинамическое улучшение обычно нестойкое, и в отдаленный период развивается ресте-ноз, который в течение 10—20 лет требует имплантации искусственного клапана. Вальвулотомию производят в большинстве случаев по “откры¬той” методике. Она заключается в рассечении сросшихся комиссур кла¬пана под контролем зрения при пережатой аорте в условиях искусствен¬ного кровообращения. Рекомендуется при наличии гемодинамически зна¬чимого стеноза и относительно удовлетворительной функции миокарда, как при симптоматичном, так и бессимптомном течении заболевания при отсутствии кальциноза клапана.
У большинства взрослых больных с обызвествленным аортальным сте¬нозом необходимо протезирование аортального клапана. В связи с тем что у таких больных может сохраняться хорошее самочувствие неопределенно долго, а также учитывая более высокую хирургическую летальность и риск поздних осложнений, связанных с протезом, операцию откладывают до появления клинических проявлений болезни. При бессимп¬томном течении заболевания требуется систематическое клиническое на¬блюдение и обследование с помощью эхокардиографии и других неинва-зивных методов для своевременного выявления прогрессирования суже¬ния отверстия и усугубления дисфункции левого желудочка. Такая тактика отличается от принятой у больных с митральным стенозом, когда опера¬цию рекомендуют только при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. Целесообразность более ранней операции при симптоматичном течении стеноза устья аорты обусловлена высоким риском внезапной смерти, быстротой развития необратимого поражения миокарда и лучшими ближайшими и отдаленными результатами протезирования аортального клапана, чем митральн эго. Используют гомо- и гетеропротезы, шаровые клапаны Старра—Эдвардса, низкопрофильные двухстворчатые клапаны St. Jude и дисковые. В отличие от искусственных моделей гомо- и гетеропро¬тезы не требуют назначения непрерывной антикоагулянтной терапии после операции. Хирургическая летальность зависит от выраженности порока и состояния миокарда и составляет около 6-8 %. Хирургическую коррекцию желательно выполнять до развития выраженной левожелудочковой недо¬статочности, которая значительно повышает летальность (до 15 % и бо¬лее) и ухудшает функциональные результаты в отдаленный период из-за миокардиальной недостаточности. Тем не менее, в связи с крайне небла¬гоприятным прогнозом при консервативном ведении таких больных часть из них все же целесообразно оперировать. В случае выявления при корона-рографии сопутствующей ИБС одновременное протезирование аорталь¬ного клапана и хирургическая реваскуляризация миокарда — аортокоро-нарное шунтирование — позволяют получить хороший гемодинамический и клинический эффект.