д) систолическое сужение и диастолическое расширение зрачков (при-
знак Ландольфи);
е) псевдокапиллярный пульс Квинке вследствие патологической пульсации артериол, которые в норме не пульсируют. Он определяется в виде
чередующихся гиперемии и побледнения кожи у основания ногтя при надавливании на его кончик, а также слизистой оболочки губы при на давливании на нее предметным стеклом. Обусловлен увеличением УОС и
периферической вазодилатацией. Конечности теплые и влажные на ощупь.
При осмотре необходимо также обращать внимание на признаки забо¬леваний, которые могут быть причиной аортальной недостаточности: инфекционного эндокардита, синдрома Марфана, анкилозирующего спон-дилоартрита, сифилиса и др.
Весьма показательны изменения пульса. Он быстрый, большой (высокий) и короткий (pulsus celer, alius seu magnus et brevis). Такой пульс, обусловленный резкими колебаниями давления в аорте, носит название пульса Корригана.В ряде случаев пульс имеет характер bisferiens. Часто наблюдается склонность к тахикардии (pulsus frequens). Как и при стенозе устья аорты, мерцательная аритмия не характерна.
При выраженной левожелудочковой недостаточности или сопутству¬ющем митральном стенозе периферические признаки аортальной регур-гитации становятся менее заметными.
При значительной аортальной недостаточности очень характерно уве¬личение пульсового АД за счет снижения диастолического (практически до 0) и в меньшей степени — повышения систолического, которое может достигать 200 мм рт.ст. и более. При этом систолическое давление на подко¬ленной артерии, которая является прямым продолжением аорты, на 80— 100 мм рт.ст. превышает давление на плечевой (признак Хилла). Необходимо иметь в виду неточность непрямого измерения диастолического давления при этом пороке, поэтому его показатели нельзя использовать для оценки объема регургитации. Так, в действительности оно никогда не может быть равным 0, как это часто получается при измерении по Короткову. В по¬здних стадиях заболевания значительное повышение КДД в левом желу¬дочке может приводить к некоторому увеличению диастолического АД.
Визуально ипальпаторно определяются колебания всей левой по¬ловины грудной клетки (сердечный толчок). Верхушечный толчок смещен влево и книзу до шестого-седьмого межреберья. Он расширен по площа¬ди, энергичный, приподнимающий, но относительно непродолжитель¬ный, в отличие от выраженного стеноза устья аорты. В области яремной вырезки и над сонными артериями в области шеи даже при отсутствии сопутствующего аортального стеноза иногда определяется систолическое дрожание вследствие значительного увеличения кровотока через аорту.
Весьма показательны данные а у скул ьтаци и сердца и ФКГ,в частности:
1) протодиастолический шум “декрещендо”. Он имеет дую¬щий характер и начинается сразу же за 11 тоном с эпицентром обычно в третьем-четвертом межреберье слева у края грудины. Он хорошо прово¬дится по току крови на верхушку, где изредка определяется его эпицентр. Продолжительность шума зависит от выраженности порока и податливо¬сти левого желудочка. При небольшой регургитации он короткий и лучше всего выслушивается в положении больного сидя с наклоном туловища кпереди при задержке дыхания на выдохе, так как при этом облегчается патологический ток крови из аорты в левый желудочек. Чем больше кла¬панное отверстие и ниже градиент давления, тем больше объем регурги¬тации и громче шум. Необходимо учитывать, однако, что продолжитель¬ность и громкость шума могут уменьшаться при выраженной регургита¬ции вследствие раннего выравнивания диастолического давления в аорте и левом желудочке, а также при развитии сердечной недостаточности. Обнаружение протодиастолического шума имеет важное значение для диагностики инфекционного эндокардита. При дилатации или аневризме корня аорты шум лучше слышен справа от грудины;
2) другие сердечные шумы:
а) мезосистолический шум изгнания над аортой с проведением на сон-
ные артерии. Обусловлен ее относительным стенозом при резком увеличе-
нии кровотока через клапан;
б) короткий мезодиастолический или пресистолический шум Флинта
над верхушкой. Образуется при ударе обратного тока крови о стенку же-
лудочка и створки митрального клапана;
в) пансистолический шум относительной митральной недостаточнос-
ти. Возникает при значительной дилатации левого желудочка и проводит-
ся в подмышечную область. Свидетельствует о так называемой митрали-
зации аортального порока;
3) изменения тонов сердца:
а) ослабление II тона (А2) над аортой. Обусловлено нарушением смы-
кания аортального клапана;
б) появление III тона. Тон “раздачи” левого желудочка при одновре-
менном поступлении крови из левого предсердия и аорты. Иногда опре-
деляется и IV тон;
в) непостоянный добавочный систолический тон изгнания крови в аорту
при ее дилатации.