Дифференциальная диагностика. При обнаружении протодиастоличес-кого шума на основании сердца и вдоль левого края грудины прежде всего проводят дифференциальную диагностику с шумом Грэма Стилла, что особенно важно при слабой выраженности периферических призна¬ков аортальной недостаточности. В пользу недостаточности кла¬панов легочной артерии при этом свидетельствуют обнаруже¬ние признаков артериальной легочной гипертензии: акцента Р2, выбуха¬ния ствола легочной артерии при рентгенологическом исследовании, соответствующих изменений на флебограмме, пульмональной реограмме и особенностей движения клапана легочной артерии при эхокардиографии. Наличие при аортальном пороке шума Флинта требует дифференци¬альной диагностики с сопутствующим органическим мит¬ральным стенозом. При выслушивании пансистолического шума относительной митральной недостаточности необходимо ис¬ключить ее органическое происхождение. Отличительными признаками такого редко встречающегося сочетанного поражения являются: 1) рез¬кая дилатация левого предсердия, которая не характерна для “чистой” аортальной недостаточности; 2) сохранение сократительной способнос¬ти дилатированного левого желудочка (при митрализации она всегда сни¬жена, и у больных отмечается выраженная сердечная недостаточность), 3) усиление систолического шума митральной регургитации при умень¬шении выраженности сердечной слабости под влиянием лечения (при относительной митральной недостаточности он ослабевает). Свойственные недостаточности аортальных клапанов периферические признаки быстрого оттока крови из аорты характерны также для откры¬того артериального протока и разрыва аневризмы си¬нуса Вальсальвы в правый желудочек. При этих заболеваниях отме¬чаются увеличение пульсового АД и непрерывный шум у левого края гру¬дины и на основании сердца, которые нужно отличать от картины митра-лизации аортального порока. Помочь установить диагноз позволяют осо¬бенности анамнеза, регистрация непрерывного шума (в отличие от двух отдельных шумов) при фонокардиографии, выраженность легочной ги-пертензии и усиление сосудистого рисунка при рентгенологическом ис¬следовании. Эти данные, однако, часто мало информативны, и диффе¬ренциальную диагностику проводят путем инвазивного обследования. Диагноз аортальной регургитации ставят на основании: 1) выраженной артериальной пульсации и увеличения пульсового АД; 2) протодиастоличе-ского шума вдоль левого края грудины особенно в сочетании с резким ослаблением II тона; 3) признаков гипертрофии левого желудочка на ЭКГ; 4) аортальной формы сердца с дилатацией активно сокращающегося левого желудочка и восходящей части аорты при рентгенологическом исследовании и эхокардиографии; 5) дрожания передней створки митрального клапана. Диагноз подтверждается с помощью допплерэхокардио- и аортографии. Осложнения. 1. Л евожелудочковая недостаточность . Явля¬ется основным осложнением порока. В отличие от пороков митрального клапана возникает относительно поздно и внезапно, возможно, вслед¬ствие резкого перехода от периферической вазодилатации к вазоконст-рикции. Она протекает при сохраненном синусовом ритме и плохо под¬дается лечению в стадии развернутых клинических проявлений. 2. Инфекционный эндокардит. Резко усугубляет аортальную регургитацию и имеет особенно тяжелое течение. 3. Нарушения атр и о ве н тр и к ул я р но й проводимости. Встречаются редко и при воспалительном генезе порока. Особенности течения острой аортальной недостаточности. Выраженная острая аортальная регургитация чаще всего обусловлена инфекционным эндокардитом, расслаивающей аневризмой аорты и травмой. В отличие от хронического течения заболевания, малоподатливый левый желудочек существенно не дилатируется, что сопровождается снижением его удар¬ного объема и повышением КДД. Клинически это проявляется значи¬тельным венозным застоем в легких при слабо выраженных перифери¬ческих признаках регургитации. Отмечаются выраженная одышка, вплоть до отека легких, и артериальная гипотензия. Протодиастолический шум короткий и тихий, что затрудняет диагностику порока. Ценным эхокар-диографическим признаком является преждевременное закрытие митраль¬ного клапана на ЭхоКГ. Лечение. Умеренная аортальная регургитация и бессимптомное тече¬ние заболевания не требуют лечения. Рекомендуют исключить тяжелую физическую нагрузку во избежание усугубления дилатации левого желу¬дочка и проводить профилактику инфекционного эндокардита. Медикаментозное лечение проводят в основном по поводу застойной сердечной недостаточности по общим принципам, и в начальных ее ста¬диях оно довольно эффективно. Ограничивают употребление соли, на¬значают мочегонные средства, сердечные гликозиды и периферические вазодилататоры, среди которых особенно эффективны ингибиторы АПФ, способствующие уменьшению регургитации. При ангинозной боли при¬меняют нитраты. При сифилитическом аортите показана антибиотикоте-рапия препаратами пенициллинового ряда. Основной метод лечения — хирургический. Однако вопрос об оптималь¬ных сроках оперативного вмешательства окончательно не решен вслед¬ствие невозможности достаточно точно оценить прогноз у таких больных. В большинстве клиник оно считается показанным при появлении клини¬ческих проявлений порока — ангинозной боли и признаков левожелудоч-ковой недостаточности, в случае бессимптомного течения заболевания — при наличии выраженной регургитации и прогрессирующей дилатации левого желудочка, увеличении КСО и уменьшении ФВ, а также значи¬тельном снижении физической работоспособности по данным нагрузоч¬ного тестирования. При острой аортальной недостаточности рекоменду¬ют раннее хирургическое лечение. При поражении створок аортального клапана производят его протези¬рование механическим или биологическим протезом. В случаях аорталь¬ной недостаточности, обусловленной аневризматическим расширением корня аорты, производят либо ее пластику с сохранением аутоклапана, либо иссечение и вшивание сосудистого протеза с одновременным про¬тезированием аортального клапана. Хирургическая летальность зависит от причины порока и состояния миокарда. При хронической аортальной недостаточности она составляет в среднем 2—5 %. Прогноз при аортальной недостаточности лучше, чем при стенозе ус¬тья аорты, так как объемная перегрузка переносится левым желудочком лучше, чем перегрузка сопротивлением. При остром течении порока про¬гноз хуже, чем при хроническом. В случаях бессимптомного течения заболевания прогноз относительно благоприятный. После появления признаков сердечной недостаточности он резко ухудшается, и большинство больных умирают в течение 2 лет. Отдаленные результаты хирургического лечения, как и ближайшие, зави¬сят от функционального состояния миокарда и причины порока. Если операция произведена поздно, они наихудшие по сравнению с результа¬тами при всех других клапанных пороках. При своевременно выполнен¬ной хирургической коррекции 5-летняя выживаемость составляет около 90 %. Результаты хуже при инфекционном эндокардите в связи с возмож¬ностью смещения протеза и его отрыва из-за воспалительного пораже¬ния ложа клапана. В таких случаях производят повторную операцию.