Комбинированный аортальный порок в большинстве случаев имеет рев¬матическое происхождение. Реже он обусловлен врожденной патологией клапана, его дегенеративным поражением — кальцинозом у пожилых лиц, а также развитием инфекционного эндокардита на исходно стенозиро-ванном клапане. С одной стороны, как и при комбинированном митраль¬ном пороке, регургитация обычно не настолько выражена, чтобы вызы¬вать существенную перегрузку левого желудочка объемом. С другой сторо¬ны, вследствие связанного с ней увеличения УОС градиент давления на клапане возрастает непропорционально больше степени сужения его от¬верстия. При значительной гипертрофии левого желудочка и уменьше¬нии его диастолической податливости повышение УОС достигается за счет существенного прироста КДД и, следовательно, давления в левом предсердии, легочных венах и капиллярах. Это обусловливает ряд особен¬ностей клинических проявлений комбинированного аортального порока в отличие от изолированных: 1) большую выраженность одышки и при¬знаков венозного застоя в легких; 2) относительно меньшую выражен¬ность периферических признаков аортальной регургитации, даже при ее существенной величине, вплоть до их исчезновения при развитии сер¬дечной недостаточности; 3) характерный признак — pulsus bisferiens.
Данные аускультации сердца, фонокардиографии и других инструмен¬тальных методов исследования в зависимости от характера преобладающе¬го порока приведены в табл. 14. Вопрос о преобладании того или иного порока, однако, представляет скорее академический интерес, так как единственно эффективным способом лечения в обоих случаях является протезирование аортального клапана. Показания к нему аналогичны та¬ковым при “чистом” стенозе устья аорты.

СТЕНОЗ ПРАВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ

Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия является редко встречаю¬щимся пороком и обычно имеет ревматическое происхождение. Изолирован¬ный стеноз практически не встречается и, как правило, сочетается с мит¬ральным (у каждого 10-го больного) или митрально-аортальным стено¬зом. Удельный вес митрально-трехстворчатых и митрально-аортально-трех-створчатых пороков составляет около 20% (И.А.Кассирский, Г.И.Кассирский, 1964). Изредка поражение трехстворчатого клапана свя¬зано с карциноидным синдромом.
Нарушения гемодинамики обусловлены препятствием к наполнению пра¬вого желудочка с образованием диастолического градиента давления, ко¬торый возрастает при увеличении кровотока через клапан на вдохе и умень¬шается при его снижении на выдохе. При клинически выраженном пороке этот градиент, однако, меньше, чем при митральном стенозе — 4—10 мм

от шума сопутствующего митрального стеноза этот шум усиливается на вдохе и ослабевает на выдохе и при пробе Вальсальвы. Иногда здесь же можно выслушать щелчок открытия.
Диагностировать порок помогает отсутствие у больного с митральным стенозом, сопровождающимся выраженным венозным застоем в большом круге кровообращения, признаков гипертрофии правого желудочка на ЭКГ при наличии Р-ри1топа1е. При рентгенологическом исследовании отмечает¬ся резкое увеличение правого предсердия и верхней полой вены без зна¬чительного выбухания легочной артерии и при относительно мало выра¬женном застое в легких. Подтвердить диагноз позволяет обнаружение утол¬щенного, малоподвижного трехстворчатого клапана и признаков увели¬чения правого предсердия при эхокардиографии и правосторонней вентрикулографии и особенно – определение градиента давления на нем путем допплеровского исследования или катетеризации сердца. Сходные кли¬нические проявления имеет миксома правого предсердия, которая хоро¬шо диагностируется с помощью эхокардиографии.
Нераспознанный стеноз правого атриовентрикулярного отверстия после успешной митральной комиссуротомии, способствующей увеличению кро¬вотока через митральный клапан, может быть причиной усугубления пери¬ферических отеков и появления асцита.
Медикаментозная терапия направлена на уменьшение системного ве¬нозного застоя путем ограничения употребления соли и назначения мо¬чегонных средств, что в целом мало эффективно. Хирургическое лечение показано при выраженном стенозе с градиентом давления не менее 4 мм рт.ст. Как и при митральном стенозе, оценивать выраженность градиента необходимо с учетом МОС, при снижении которого даже в случаях тя¬желого стеноза градиент резко уменьшается. Операция заключается в валь-вулотомии, чаще “открытой”, либо, в случаях проведенной ранее кор¬рекции митрального порока, баллончиковой вальвулопластики, либо, при невозможности их выполнения, в протезировании клапана.