Недостаточность трехстворчатого клапана, как и митрального, может быть органической или относительной (функциональной). Основными при¬чинами органического порока являются: 1) ревматизм; 2) инфекционный эндокардит (особенно у наркоманов, делающих себе внутривенные инъек¬ции); 3) аномалия Эбштейна; 4) карциноидный синдром; 5) идио-патическая миксоматозная дегенерация клапана с пролапсом его створки во время систолы. При ревматизме недостаточность трехстворчатого кла¬пана часто сочетается с его стенозом, а также с митральным или аорталь¬ным пороком. Комбинированный порок трехстворчатого клапана может развиваться и при карциноидном синдроме вследствие метастазирования опухоли кишечника. Характерно фиброзное утолщение створок клапана в сочетании с общими проявлениями заболеваниями, обусловленными гиперпродукцией опухолевыми клетками серотонина, в виде “приливов”, телеангиэктазий, бронхоспазма, поноса. В остальных случаях недостаточ¬ность трехстворчатого клапана является изолированной.
Значительно чаще приходится встречаться с относительной недостаточно¬стью трехстворчатого клапана, которая связана с дилатацией полости пра¬вого желудочка вследствие его недостаточности. Она наблюдается при вы¬сокой легочной гипертензии в далеко зашедших стадиях ряда приобре¬тенных и врожденных пороков сердца, при стенозе легочной артерии, а также коронарогенном и некоронарогенном (миокардит, дилатационная кардиомиопатия) поражении миокарда правого желудочка. Относитель¬ная недостаточность трехстворчатого клапана часто обратима.
Клинические проявления порока неспецифичны. Его симптомы связа¬ны преимущественно с правожелудочковой недостаточностью, то есть с застоем крови в системных венах и снижением МОС, что сопровождает¬ся уменьшением одышки и признаков застоя в легких. Основным отли¬чительным клиническим признаком является положительный венный пульс за счет выраженной систолической волны “с+\”. Отмечаются так¬же гепатоюгулярный рефлюкс, систолическая пульсация увеличенной и болезненной печени и набухание шейных вен с повышением ЦВД. Выс¬лушиваются пансистолический шум с эпицентром над мечевидным от¬ростком или в четвертом межреберье слева у края грудины и правожелу-дочковый III тон, которые усиливаются на вдохе (симптом Риверо—Кор-вальо), в отличие от мелодии митральной недостаточности и дефекта межжелудочковой перегородки. В то же время у 25—30 % больных шум отсутствует, возможно, из-за низкого давления в правых отделах сердца. Часто наблюдается мерцательная аритмия.
Диагностика. При изолированной недостаточности трехстворчатого кла¬пана на ЭКГ регистрируются признаки гипертрофии правого желудочка, часто в виде блокады правой ножки, и правого предсердия, а на рентге¬нограмме и ЭхоКГ — признаки дилатации этих отделов. Диагноз подтверж¬дается с помощью данных допплерэхокардиографии (обратный ток на кла¬пане), а также правосторонней вентрикулографии и катетеризации сердца. При этом диагностическое значение имеет повышение давления в пра¬вом предсердии при вентрикулизации его кривой.
Лечение. Изолированная органическая недостаточность трехстворчато¬го клапана при отсутствии легочной гипертензии и тяжелого поражения миокарда обычно относительно хорошо переносится больными и редко требует хирургической коррекции. Хирургическое лечение представляет со¬бой пластику (путем аннулоаппликации или другим способом) клапана или его протезирование, что хуже, так как создает градиент давления. Относительная недостаточность обычно более или менее уменьшается при устранении причины перегрузки правого желудочка, например, при митральной вальвулотомии, или сокращении размеров его полости с помощью ограничения употребления соли, применения мочегонных средств и периферических вазодилататоров.
Встречаются крайне редко, преимущественно в виде недостаточности кла¬пана, связанной с резкой дилатапией его кольца вследствие высокой ле¬гочной гипертензии, и в отдельных случаях — на почве карциноидного синдрома. Она проявляется коротким дующим протодиастолическим шу¬мом вдоль левого края грудины, который усиливается на вдохе и сочета¬ется с признаками легочной гипертензии, в отличие от шума аортальной регургитации (см. выше). Порок, как правило, не имеет существенного клинического значения и не требует специального лечения.