Роль моноцитов (макрофагов). Моноциты крови, прилипая к измененному эндотелию и выступая в роли скевенджеров — “мусорщи¬ков”, с помощью соответствующих рецепторов захватывают ацетилиро-ванные и частично окисленные в результате перекисного окисления Л ПНП плазмы крови. Превратившись таким образом в так называемые пенистые клетки, то есть макрофаги, содержащие большое количество эфиров хо¬лестерина, они мигрируют в стенку артерий. Эндотелий, перегруженный пенистыми клетками, начинает сокращаться, что приводит к наруше¬нию его целостности, обнажению коллагена и прилипанию тромбоцитов. Кроме того, моноциты выделяют хемотоксический фактор пролифера¬ции мышечных клеток и секретируют эластазу и коллагеназу, участвую¬щие в разрушении внутренней эластической мембраны.
Регрессия атеросклероза. При значительном и стойком сни¬жении содержания атерогенных липопротеинов в крови возможно умень¬шение атеросклеротической бляшки в размерах за счет мобилизации эфи¬ров холестерина пенистых клеток и частично его кристаллов в ядре. Этот процесс протекает, однако, очень медленно, так как время “круговорота” холестерина в бляшке составляет примерно 1,5—3 года. Параллельно повы¬шается содержание коллагена в фиброзной покрышке и происходит ее уплотнение. Поскольку бляшка по крайней мере на 25 % состоит из холе¬стерина, значительное уменьшение его содержания может приводить к

функционально значимому увеличению просвета артерии при ее резком стенозе (более 75 %). В то же время стенки сосуда остаются склерозирован-ными и могут утрачивать способность к дилатации.
Этиология. Клинические и биохимические признаки, которые встреча¬ются значительно чаще среди лиц, у которых развивается атеросклероз, чем у населения в целом, получили название факторов риска этого заболевания. Следует подчеркнуть, что статистическая зависимость не обя¬зательно означает причинную связь. Такая связь доказана, например, в от¬ношении повышенного содержания ЛПНП, в то время как точные меха¬низмы подверженности этому заболеванию мужчин неизвестны.
Значение концепции факторов риска для профилактической кардио¬логии трудно переоценить. Их идентификация основывается на много¬численных исследованиях типа опыт – контроль, то есть сравнении час¬тоты тех или иных признаков в больших группах больных ИБС и лиц без ее явных проявлений, и в проспективных наблюдениях. Такие многолет¬ние наблюдения особенно ценны, так как позволяют определить значи¬мость и независимость отдельных факторов в отношении развития забо¬левания среди лиц, здоровых на начало наблюдения. Эталоном может служить известное фремингемское исследование, начатое в 1947 г. в США в небольшом городке Фремингеме и продолжающееся до сих пор. Перво¬начально было обследовано около 5000 человек, у которых впоследствии определяли частоту ИБС, то есть коронарного атеросклероза, и его фак¬торы риска.
Наличие хотя бы одного фактора риска подразумевает большую вероят¬ность развития клинических проявлений атеросклероза, чем при их отсут¬ствии, причем в более ранние сроки. С увеличением числа факторов риска эта вероятность возрастает, а сроки укорачиваются.
Наиболее значимыми факторами являются гиперлипидемия, то есть повышение содержания в плазме или сыворотке крови общего холестерина и триглицеридов, артериальная гипертензия и курение. Потенциально об¬ратимы, по крайней мере, частично, курение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, ожирение и сахарный диабет. Доказано, что коррекция этих так называемых модифицируемых факторов риска снижает вероят¬ность атеросклероза и ИБС. Большинство факторов риска оказывают свое неблагоприятное влияние, взаимодействуя друг с другом (схема 6).
РОЛЬ нарушений липидного обмена. Распространенность нарушений об¬мена липидов чрезвычайно велика и тесно коррелирует с частотой атеро¬склероза и ИБС. Так, среди мужчин 40-59 лет, жителей экономически развитых стран Запада, повышение уровня общего холестерина в плазме крови имеет место в 45-57 % случаев.
Основными липидами плазмы крови являются свободные, то есть не-этерифицированные, жирные кислоты, триглицериды, фосфолипиды и эфиры холестерина.
Большая часть жирных кислот образуется в печени из углеводных предшественников. Лишь линолевая кислота и продукт ее метаболизма — арахидоновая кислота не синтезируются в организме и являются незаме¬нимыми аминокислотами. Свободные жирные кислоты на самом деле цир¬кулируют в крови в соединении с альбуминами. Они поступают в кровь из пищи или жировой ткани, где откладываются в виде триглицеридов и впоследствии мобилизуются с помощью липопротеинлипазы. Скорость обмена свободных жирных кислот очень высока — каждую минуту утили¬зируется 20—40 % их количества в плазме крови. Окисление свободных жирных кислот является важным источником энергии, в частности в сер¬дце. Ббльшая часть свободных жирных кислот реэтерифицируется в пече¬ни с образованием триглицеридов и фосфолипидов.
Триглицериды представляют собой эфиры жирных кислот и гли¬церина. Экзогенные, “пищевые”, триглицериды ресинтезируются в клет¬ках тонкой кишки из моноглицеридов и поступают через лимфатическую систему в кровоток в виде хиломикронов. Эндогенные триглицериды син¬тезируются главным образом в печени из свободных жирных кислот, от¬куда они транспортируются кровью в составе ЛПОНП