Кроме характеристики тяжести и природы ГЛП следует установить ее причину. Для выявления вторичной ГЛП проводят биохимическое обсле¬дование с определением содержания глюкозы в крови, функции почек, печени и по показаниям — щитовидной железы. Для установления харак¬тера первичной ГЛП часто необходимо определить наличие и тип ГЛП у кровных родственников больного.
Распространенность ГЛП и ее клиническое значение обусловливают актуальность широкомасштабного обследования населения для ее выявле¬ния. Для обследования целесообразно использовать обращение за меди¬цинской помощью по любому поводу, аналогично способу выявления ар¬териальной гипертензии. Целенаправленному выборочному обследованию подлежат лица с высокой вероятностью нарушений липидного обмена и наличием других факторов риска атеросклероза и ИБС. Можно ожидать, что это приведет к выявлению большинства лиц с ГЛП, хотя ни одно из перечисленных показаний для обследования не является специфичным.
Обследованию для выявления ГЛП подлежат следующие категории лиц при наличии у них: 1) прямых родственников, страдающих ГЛП; 2) ксан-телазм или ксантом; 3) липидной дуги роговицы (в возрасте до 60 лет); 4) прямых родственников в возрасте до 60 лет, страдающих ИБС; 5) арте¬риальной гипертензии; 6) сахарного диабета; 7) хронических заболева¬ний почек; ИБС, заболеваний периферических и мозговых сосудов, в том числе после аортокоронарного шунтирования и транслюминальной ангиопластики.
Самой частой причиной повышенного уровня холестерина является обычная, “полигенная”, гиперхолестеринемия. Она яв¬ляется результатом взаимосвязанных нарушений многих генов, включая кодирующие апо-Е и апо-В, а также диетологических и других внешних факторов, и не имеет единой метаболической основы. Ее различная распро¬страненность служит основной причиной вариабельности частоты ГЛП и ИБС в разных странах. Какие-либо клинические и биохимические особен¬ности заболевания отсутствуют. Ксантомы не характерны. Диагноз уста¬навливают путем исключения других причин легкой или умеренной гипер-холестеринемии.
Семейная гиперхолестеринемия проявляется значительным повышением уровня ЛПНП в результате уменьшения синтеза их клеточ¬ных рецепторов или образования функционально дефектных рецепторов, не способных связывать или обеспечивать эндоцитоз ЛПНП. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Различают гомозиготную, более тяжелую, и гетерозиготную, менее тяжелую, формы заболевания.
Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия, при которой у боль¬ного имеется один нормальный и один патологический ген рецептора ЛПНП, является одним из наиболее распространенных генетических за¬болеваний и встречается примерно у 1 на 500 человек. У больных, как правило, отмечаются ксантомы сухожилий и преждевременное, на 4-м и даже 3-м десятилетии жизни, развитие ИБС. Она имеет место у 5 % пере¬несших инфаркт миокарда в возрасте до 60 лет. Такие же “ранние” инфар¬кты миокарда характерны для родственников больного. Часто встречается атероматозное поражение корня аорты с его стенозом. Ожирение и сахар¬ный диабет не характерны.
Гомозиготная форма заболевания встречается реже — у 1 человека на 1 млн населения. При отсутствии лечения характерно развитие сухожиль¬ных ксантом, ИБС, в том числе инфаркта миокарда, и стеноза устья аор¬ты в детском и юношеском возрасте и более высокий, чем при гетерози¬готной форме, уровень холестерина — 15—25 ммоль/л. Сходные изменения обнаруживаются у родителей.
Диагноз ставят на основании: 1) значительно повышенных уровней общего холестерина и особенно холестерина ЛПНП, как правило, более 7,8 и 4,9 ммоль/л, что свойственно типу ГЛП НА, изредка IIB; 2) четкого семейного наследования аналогичного типа ГЛП с высокими уровнями холестерина у значительной части родственников, особенно детского воз¬раста. Эти признаки, а также наличие ксантом сухожилий, отличают се¬мейную гиперхолестеринемию от других причин, вызывающих НА тип ГЛП — полигенной гиперхолестеринемии, семейной комбинированной гиперлипидемии и др.
Семейная комбинированная гиперлипидемия являет¬ся другой относительно частой причиной повышения уровня холестерина
ЛПНП и встречается примерно у 0,5 % населения, в том числе у 15 % перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 60 лет. Обусловлена генети¬ческим нарушением обмена липидов, которое проявляется в каждом по¬колении и, возможно, имеет полигенный характер. Точный метаболиче¬ский дефект неизвестен. Характерна ранняя ИБС у больных и их родствен¬ников вследствие увеличения содержания ЛПНП и (или) ЛПОНП при более выраженном повышении уровня апо-В — структурного белка липоп-ротеинов обоих этих классов, вследствие чего липопротеиновые частицы имеют относительно небольшие размеры. Проявляется умеренной гипер-холестеринемией или гипертриглицеридемией либо их сочетанием. Такая вариабельность фенотипа ГЛП — ПА, IIB или IV — обусловлена, вероятно, различной скоростью выведения из кровотока липопротеинов различных классов, образование которых в печени значительно повышено.
Дифференциально-диагностическим признаком, в отличие от других первичных ГЛП со сходным фенотипом, является разнообразие типов ГЛП у родственников. При типе ПВ и отсутствии ксантом сухожилий диагноз семейной комбинированной ГЛП можно с достаточной надежностью ста¬вить и без обследования членов семьи.