Семейная дисбеталипопротеинемия, или III тип ГЛП, яв¬ляется генетическим заболеванием, характеризующимся накоплением в крови ЛППП и ремнантов хиломикронов, катаболизм которых нарушен из-за наличия патологического апо-Е. Это приводит к: 1) нарушению свя¬зывания этих липопротеинов печенью; 2) уменьшению связывания ЛППП с рецепторами ЛПНП. Хотя заболевание наследуется моногенным путем, для его клинического проявления, что имеет место у 2 % лиц с дефектной изоформой апо-Е, обязательны дополнительные факторы среды или ге¬нетические факторы, вызывающие вторичные нарушения липидного об¬мена — ожирение, сахарный диабет, семейная комбинированная гипер-липидемия и др. В результате накапливаются два вида ремнантов с высо¬ким содержанием одновременно триглицеридов и эфиров холестерина.
Патогномоничным клиническим признаком, в отличие от других типов ГЛП, является наличие двух видов ксантом: ладонных полосок и бугристых ксантом размерами от горошины до лимона с излюбленной локализацией в области локтей и коленей. Несмотря на то что содержание холестерина ЛПНП понижено из-за замедленного превращения ЛППП в ЛПНП, характерен тяжелый и ранний атеросклероз с поражением, кроме коронарных артерий, церебральных и периферических. Это обусловлено атерогенностью ЛППП, которые интенсивно захватываются макрофагами. Часто отмечаются также клинические проявления ожирения, сахарного диабета, гипотиреоза.
Диагноз устанавливают на основании: 1) характерных ксантом; 2) зна¬чительного и примерно одинаково выраженного повышения уровня три¬глицеридов и общего холестерина. Она подтверждается при установлении III типа ГЛП, в частности, по наличию большого количества ремнант-ных частиц, образующих при электрофорезе липопротеинов широкую р-полосу между р- и пре-р-липопротеинами (то есть ЛПНП и ЛПОНП).
Вторичная ГЛП отмечается при некоторых эндокринных заболе¬ваниях — сахарном диабете, гипотиреозе, синдроме Иценко—Кушинга, а также подагре, болезнях почек (нефротический синдром, уремия), пече¬ни (синдром холестаза), эмоциональных стрессах и злоупотреблении ал¬коголем (см. табл. 19). ГЛП может иметь также ятрогенное происхождение и вызываться приемом пероралшых контрацептивов, тиазидовых диурети¬ков, р-адреноблокаторов (преимущественно лишенных внутренней сим-патомиметической активности) и глюкокортикостероидов, что важно учи¬тывать при проведении фармакотерапии. При вторичной ГЛП риск воз¬никновения атеросклероза обычно меньше, чем при первичной, в связи с меньшей выраженностью ГЛП и ее продолжительностью. В большинстве случаев эффективное лечение основного заболевания или отмена соответ¬ствующего лекарственного препарата приводят к коррекции ГЛП.
Снижение уровня холестерина ЛПВП. Механизм незави¬симого от других липидных факторов риска и возраста защитного эффекта высоких концентраций холестерина ЛПВП и его основного белка апо-А1 при развитии атеросклероза не вполне ясен. Возможно, ЛПВП уменьша¬ют накопление холестерина в сосудистой стенке либо предотвращают об¬разование тромбов на поверхности бляшек. Следует подчеркнуть, что атеро¬склероз может развиваться при невысоком уровне холестерина ЛПНП, если при этом отмечается низкое содержание холестерина ЛПВП.
Артериальная гипертензия повышает риск возникновения атероскле¬роза, главным образом коронарного и церебрального, более чем в 2 раза при любом уровне холестерина в крови и независимо от возраста. Курение оказывает несколько меньшее действие. Его влияние, возможно, отчасти связано с сопутствующим повышением уровня фибриногена и снижени¬ем содержания холестерина ЛПВП в крови. Этот эффект пропорциона¬лен количеству выкуриваемых сигарет и уменьшается с возрастом. Важно отметить, что прекращение курения уже через 1 год приводит к сниже¬нию риска ИБС до его уровня у некурящих.
Следует подчеркнуть, что при сочетании курения с гиперхолестери-немией и артериальной гипертензией риск возникновения коронарного атеросклероза повышается в 9 раз, что значительно превосходит простое аддитивное действие этих трех факторов риска.
Ожирение, кроме резко выраженного, не является самостоятельным фактором риска, будучи тесно связанным с ГЛП, сахарным диабетом и артериальной гипертензией.
Генетическая предрасположенность. Ее роль как важного фактора риска обусловлена высокой степенью наследуемости уровня общего холесте¬рина, холестерина ЛПНП, различных апопротеинов и клеточных рецеп¬торов к липопротеиновым частицам. Благодаря этому, а также сходному влиянию среды, особенно характера питания и физической активности, в семьях и даже в популяциях целых стран формируются сходные наборы факторов риска и сходная подверженность атеросклерозу и его клини¬ческим проявлениям.