1) выявление и коррекцию сопутствующих модифицируемых факто¬ров риска (артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, избы¬точная масса тела и сниженный холестерин ЛПВП);
2) определение и коррекцию причин вторичной ГЛП;
3) определение желательного уровня холестерина ЛПНП плазмы кро¬ви, к которому следует стремиться;
4) объяснение больному цели лечения и риска, связанного с нелече¬ной ГЛП;
5) составление гиполипидемической диеты и контроль за ее соблюдением;
6) при неэффективности диетотерапии — присоединение медикамен¬тозной терапии. При этом учитывают риск ИБС, возраст больного, со¬стояние его сердечно-сосудистой системы и тип ГЛП, с одной стороны, и побочные действия фармакологических препаратов, которые необхо¬димо принимать длительно, практически пожизненно, — с другой.
Стратификация больных. В соответствии со стратификацией больных в зависимости от уровня общего холестерина в плазме крови (см. табл. 16) рекомендуют следующую тактику (схема 8). При наличии показа¬ний к определению триглицеридов и холестерина ЛПНП это исследование повторяют 2—3 раза после голодания в течение не менее 12 ч с интерва¬лом 1-8 нед. Для принятия решения учитывают средние величины пока¬зателей. Тактика в зависимости от полученных результатов представлена на схеме 9. Задачей-минимум лечения является снижение холестерина ЛПНП до уровня менее 160 мг/дл (4,1 ммоль/л) при отсутствии ИБС или 2 факторов риска и менее 130 мг/дл (3,4 ммоль/л) при их наличии. Этим величинам примерно соответствуют уровни общего холестерина 240 и 200 мг/дл (6,2 и 5,2 ммоль/л), определение которого дешевле, проще и может проводиться натощак. Если стремиться к регрессии атеросклероза, которая отчасти возможна, эти уровни должны быть значительно ниже -соответственно менее 100 и 150 мг/дл (2,6 и 3,9 ммоль/л).
Лечение начинают с диетотерапии, которой может быть до¬статочно для нормализации липидного обмена, в особенности при ГЛП вследствие неправильного питания или ожирения. Диета может давать определенный эффект даже при наследственных ГЛП, а если необходи¬мо прибегнуть к медикаментозной коррекции, то ее надо проводить в дополнение к диетотерапии, а не вместо нее. Очень важно объяснить больному, что необходимо изменение питания в течение длительного времени.
Используютдиету с модифицированным соотношением ж и р о в , то есть с меньшим содержанием как жиров в целом, так и насы¬щенных жирных кислот и холестерина и с большим содержанием полинена¬сыщенных жиров. Количество белков не меняется (10-20 % энергетической ценности рациона), а углеводов — несколько увеличивается (до 50-60 % энергетической ценности рациона) за счет сложных – волокон, клетчатки, что компенсирует уменьшение потребления жиров. Энергетическая ценность рациона должна быть достаточной для достижения и поддержания оптималь¬ной массы тела.
Модификацию диеты осуществляют в два этапа. Диета № 1 предус¬матривает уменьшение потребления жиров менее 30 % общей энергети¬ческой ценности, в том числе насыщенных жирных кислот — менее 10 %, и холестерина – менее 300 мг в сутки.
В то же время в рационе населения Москвы, по данным ВКНЦ АМН СССР (1989 г.), на долю жиров приходится в среднем 40 % энергетичес¬кой ценности рациона, в том числе насыщенных жирных кислот — 17 %, а суточное потребление холестерина составляет 450-550 мг.
Уменьшение потребления жиров направлено на ограниче¬ние поступления насыщенных жирных кислот и общей энергетической ценности рациона, что способствует снижению массы тела у больных с ожирением. Из мясных продуктов, суточное потребление которых огра¬ничивается 200 г, рекомендуют постную говядину или телятину, курицу или индейку без кожи. При кулинарной обработке следует избегать жаре¬ния. Нежелательны колбаса, сосиски, а также сметана, сыры, мороже¬ное, которые содержат много скрытых жиров. Цельное молоко заменяют снятым, желательно 1 %.
Полиненасыщенными жирными кислотами частичноза-меняют насыщенные, однако во избежание прибавки массы тела их удель¬ный вес не должен превышать 10 % энергетической ценности рациона. Существуют две основные категории таких кислот – омега-6 иомега-3. Основная жирная кислота категории омега-6 – линолевая — содержит¬ся в растительных маслах — подсолнечном, кукурузном, соевом, потребле¬ние которых вместо животных жиров приводит к снижению холестерина в плазме. Источником жирных кислот категории омега-3 — эйкозапентаеновой и докозагексаеновой — является рыбий жир. Установлено, что их использо¬вание в больших количествах снижает уровень триглицеридов, но эффект в отношении холестерина ЛПНП окончательно не доказан. Регулярное по¬требление рыбы, однако, достоверно уменьшает риск ИБС. Рыба может служить полезной заменой мяса, богатого насыщенными жирными кисло¬тами. Имеются данные, что потребление в среднем 30 г рыбы в день, или 2 рыбных дня в неделю, снижает смертность от ИБС до 50 %.
Мононенасыщенные жирные кислоты, в частности, оле¬иновая, должны составлять 10—15 % энергетической ценности рациона. Они в изобилии содержатся в оливковом и подсолнечном масле, входят в состав животных жиров. Достаточное их количество вызывает такое же снижение уровня холестерина ЛПНП, как линолевая кислота.
Ограничение холестерина в пище достигается уменьшением потребления яичных желтков до 2 в неделю, включая расход на конди¬терские изделия (1 желток содержит в среднем 250 мг холестерина), а также мяса и молочных продуктов, содержащих сливочный жир (сыр, сметана, майонез и др.). Необходимо исключить субпродукты — мозги (в 100 г 2300 мг холестерина), почки (805 мг), печень (438 мг). Много холе¬стерина содержится в рыбной икре (до 300 мг в 1 чайной ложке).