Необходимо включать в рацион 15-25 г водорастворимых растительных волокон — пектинов и клейковины. Они содержатся в овсяных хлопьях, бобовых, а также в черной смородине, свекле, яблоках и спо¬собствуют снижению холестерина ЛПНП на 10—15 % за счет усиления выделения желчных кислот с калом и уменьшения всасывания жиров пищи. Достаточное количество водорастворимой клетчатки организм по¬лучает при употреблении 1/2 стакана сухих овсяных хлопьев, или 1 ста¬кана бобовых, или 500 г яблок, свеклы, капусты, моркови.
Допускается употребление хлеба, злаков, риса, картофеля с учетом их довольно высокой энергетической ценности. Употребление в умеренных количествах алкоголя не является пагубным, хотя и может вызывать не¬большое повышение уровня триглицеридов. При этом часто увеличивает¬ся содержание холестерина ЛПВП. Это, однако, не значит, что алкоголь рекомендуют употреблять для профилактики ИБС.
Результаты диетотерапии оценивают через 4—6 нед и затем спустя 3 мес. Если желательные уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП не достигнуты, рекомендуют еще раз пересмотреть рацион в целях выявления явных и скрытых источников насыщенных жирных кислот и холестерина.
При отсутствии эффекта через 3 мес переходят на диету № 2, в которой содержание этих веществ сведено до минимума, совместимого с понятием о вкусной пище. Очень полезна консультация врача-диетолога.
Диета № 2 предусматривает снижение потребления жира до 25 %, а насыщенных жирных кислот – менее 10 % общей энергетической ценно¬сти, холестерина — менее 200 мг в сутки, то есть до 1 желтка в неделю и менее и ограничение употребления мяса до 170 г в сутки. Снижение содер¬жания липидов в плазме крови обычно происходит в течение 3 мес, но даже при отсутствии положительного эффекта необходимо придерживаться строгой диеты по крайней мере в течение 6 мес, прежде чем ставить воп¬рос о назначении медикаментозной терапии. Этот срок может быть сокра¬щен для больных со значительной ГЛП и наличием ИБС.
Пригипертриглицеридемии рекомендуют ограничение потреб¬ления жиров, простых углеводов и алкоголя, а также нормализацию мас¬сы тела и повышение физической активности.
Физические упражнения позволяют снизить содержание три¬глицеридов и холестерина ЛПНП и повысить уровень холестерина ЛПВП и активность липопротеинлипазы. Их положительная динамика наблюда¬ется через 2 мес при условии регулярных занятий не менее 3 раз в неделю по 30 мин.
Лекарственная терапия показана при отсутствии эффекта от диеты № 2, снижения массы тела и физических тренировок, когда уровень холестерина ЛПНП > 190 мг/дл (4,9 ммоль/л) у больных без ИБС или 2 факторов риска. У больных ИБС или имеющих 2 фактора риска и более, одним из которых может быть мужской пол, начинать медикаментозное лечение следует при уровне этого показателя > 160 мг/дл (> 4,1 ммоль/л). Цели лекарственной терапии аналогичны диетотерапии — снижение содер¬жания холестерина ЛПНП у больных этих двух категорий соответственно ниже 160 и 130 мг/дл (4,1 и 3,4 ммоль/л), причем желательно добиваться уменьшения его уровня значительно ниже минимально рекомендованного.
Характеристика основных гиполипидемических препаратов представ¬лена в табл. 20.
Гиполипидемическими препаратами I ряда являются секвестранты желч¬ных кислот (холестирамин, холестипол), никотиновая кислота и новый класс препаратов — ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин и др.). Доказаны безопасность их длительного применения и эффективность в отношении снижения холестерина и риска ИБС.
К препаратам II ряда относятся фибраты (клофибрат, гемфиброзил и др.) и пробукол. Секвестранты желчных кислот, ловастатин и пробукол эффективны преимущественно в отношении холестерина ЛПНП, а никоти¬новая кислота и фибраты действуют в основном на липопротеины, бога¬тые триглицеридами. Эффективность терапии оценивают по изменению уровня холестерина ЛПНП, а также общего холестерина и триглицеридов через 4—6 нед и повторно через 3 мес. При недостаточном эффекте назна¬чают другой препарат или комбинацию лекарственных средств.
Секвестранты желчных кислот представляют собой нера¬створимые невсасываемые ионообменные смолы, которые связывают жел¬чные кислоты в кишечнике и прерывают их кишечно-печеночную ре¬циркуляцию. Это приводит к увеличению расходования холестерина на синтез желчных кислот и, тем самым, к возрастанию рецептор-опосре¬дованного поступления ЛПНП в печень и снижению их содержания в крови. В ряде случаев отмечается компенсаторное повышение уровня триг-лицеридов и ЛПОНП, в связи с чем при выраженной гипертриглицери-демии секвестранты противопоказаны.
Представляют собой порошкообразное вещество, которое разводят жид¬костью и принимают 2 раза в сутки во время еды или за 30 мин до или после еды. Во избежание выраженных побочных эффектов со стороны пищеварительного канала (см. табл. 20) лечение начинают с малых доз (холестирамин по 4 г 2 раза в сутки) и постепенно их повышают. При сопутствующей умеренной триглицеридемии назначают в комбинации с никотиновой кислотой или гемфиброзилом.
Никотиновая кислота оказываетгиполипидемическоедействие преимущественно в отношении триглицеридов за счет: 1) уменьшения мобилизации свободных жирных кислот из жировой ткани; 2) торможе¬ния выделения ЛПОНП из печени в кровь. Она также повышает уровень холестерина ЛПВП. Переносимость никотиновой кислоты значительно ограничена в связи с тяжелыми побочными эффектами, опосредуемыми простагландинами (см. табл. 20). Поэтому лечение начинают с очень ма¬лых доз — по 100 мг 2 раза в сутки с еженедельным повышением дозы примерно на 300 мг. Приливы и другие побочные эффекты можно умень¬шить с помощью антипростагландиновых средств, в частности ацетилса¬лициловой кислоты. Гиполипидемическое действие оказывают только боль¬шие дозы — не менее 1,5—2 г в сутки. При невозможности их приема из-за плохой переносимости никотиновую кислоту сочетают с другими пре¬паратами.