Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы — статины (ловастатин-мевакор, симвастатин-зокор, правастатин, серивастатин-липобай и др.) представляют собой новый класс высокоэффективных гиполипидемических препаратов, которые вызывают уменьшение синтеза свободного холестери¬на в клетках паренхиматозных органов и, как следствие, усиление поступ¬ления в них холестерина ЛПНП из крови. Могут также снижать уровень триглицеридов. Ловастатин (мевакор) назначают по 20 мг 1 раз в сутки во время ужина, при необходимости увеличивая дозу до 20—40 мг 2 раза в сутки. Побочные эффекты обычно незначительны и преходящи (см. табл. 20), однако при лечении необходимо следить за показателями функции печени (возможно повышение уровня трансаминаз). Используют у больных с тяже¬лой ГЛП и высоким риском ИБС.
Фибраты, активируя липопротеинлипазу, усиливают липолиз ЛПОНП и тем самым снижают содержание триглицеридов в крови. Кроме того, они увеличивают выделение холестерина и желчных кислот с желчью и уменьшают секрецию ЛПОНП из печени в кровь. Первый представитель этой группы клофибрат (мисклерон, атромид) в настоящее время не используют. Согласно результатам представительного европейского иссле¬дования он, не влияя на смертность от ИБС, существенно повышал смертность от внесердечных причин, главным образом связанных с желчнокаменной болезнью (Report from the Committee of Principal Investigators: A cooperative trial in the primary prevention of ischaemic heart disease using Clofibrate, 1978).
В отличие от клофибрата, гемфиброзил (лопид) значительно снижает риск возникновения ИБС и ее осложнений, не влияя на смертность в целом. Хотя и в меньшей степени, чем клофибрат, он все же способствует образованию желчных конкрементов, может вызывать диспепсический синдром и нару¬шение функции печени (см. табл. 20). Назначают препарат по 600 мг 2 раза в сутки во время еды. Более выраженным эффектом обладают новые препараты — безафибрат, фенофибрат и ципрофибрат (липанор).
Пробукол относится к препаратам резерва. Способствует клиренсу холестерина ЛПНП из крови главным образом в желчь без изменения уровня триглицеридов. Неблагоприятным является снижение холестерина ЛПВП. Благодаря своим антиоксидантным свойствам обладает также неза¬висимой от гиполипидемического эффекта антиатерогенной активностью, так как окисленные ЛПНП легче захватываются клетками-скевенджерами артериальной стенки. Серьезные побочные эффекты связаны с удлинени¬ем интервала Q—Т. Назначают по 500 мг 2 раза в сутки во время еды боль¬ным с гиперхолестеринемией, которые не переносят другие препараты, или в комбинации с секвестрантами желчных кислот при тяжелой ГЛП.
При недостаточном эффекте монотерапии применяют комбинации пре¬паратов с различным механизмом действия, например, холестирамин и никотиновую кислоту, или фибрат, или статин. Из-за высокого риска раз¬вития миозита с миоглобинурией и острой почечной недостаточностью противопоказано сочетание ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы с фибрата-ми и нежелательно их сочетание с никотиновой кислотой. Если и это не дает эффекта, что часто наблюдается при семейной гиперхолестерине-мии, или медикаментозная терапия плохо переносится больным, прибе¬гают к экстракорпоральному удалению липопротеинов и хирургическому лечению. Используют плазмаферез и более дей¬ственные избирательные эфферентные методы — иммуносорбцию с по¬мощью фиксированных на сефарозе бараньих антител против ЛПНП (W.Stoffel и соавт., 1981) и гемосорбцию на колонках с декстрансульфат-целлюлозой, также селективно связывающей ЛПНП (Y.Homma и соавт., 1987). Процедурь повторяют еженедельно или 1 раз в 2 нед.
Хирургическое выключение дистальной трети или 2 м подвздошной кишки путем анастомозирования ее проксимального конца с толстой кишкой приводит к 4-кратному увеличению экскреции желчных кислот и тем самым — катаболизма холестерина ЛПНП (T.Miettinen, M.Lempinen, 1977). При гомозиготной семейной гиперхолестеринемии прибегают к

трансплантации печени, что устраняет дефицит печеночных рецепторов к ЛПНП (T.Starzl и соавт., 1984).
Необходимо подчеркнуть, однако, что четкая связь эффекта того или иного препарата с типом ГЛП отсутствует, вследствие чего лечение в известной мере носит эмпирический характер.
При преимущественном повышении уровня холестерина ЛПНП, на¬пример, при полигенной гиперхолестеринемии, медикаментозное лече¬ние обычно начинают с назначения секвестрантов желчных кислот, а при триглицеридемии — никотиновой кислоты. Препаратами резерва яв¬ляются соответственно ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы и фибраты.
При гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии назначают ком¬бинацию из секвестранта и второго препарата или изредка трех препара¬тов (холестирамин, ловастатин и никотиновая кислота). При отсутствии эффекта прибегают к аферезу или шунтированию подвздошной кишки с последующим назначением ловастатина. Гомозиготная форма поддается лечению только аферезом ЛПНП. При семейной комбинированной ги-перлипидемии применяют никотиновую кислоту, или фибрат, или ста¬тен в качестве монотерапии, либо их комбинацию с секвестрантами.