Термин “ишемическая болезнь сердца” был предложен Комитетом экспертов ВОЗ в 1962 г. для обозначения острых и хронических заболева¬ний сердца, вызванных недостаточным снабжением миокарда кровью. К ним приводят как морфологические (стеноз), так и функциональные (спазм) изменения коронарных артерий или нередко их сочетание. В ре¬зультате при определенных условиях развивается несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и величиной коронарного крово¬тока, то есть коронарная недостаточность. ИБС проявляется симптомами и признаками ишемии миокарда, и, этот термин тождестве¬нен понятию “коронарная болезнь сердца ” (ВОЗ, 1959).
Эпидемиология. ИБС широко распространена во всех странах мира, осо¬бенно индустриально развитых. В бывшем СССР она имела место у 20 % мужчин в возрасте 50—59 лет и служила причиной 53 % случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, причем в 1/3—1/2 из них смерть на¬ступает внезапно.
Смертность от ИБС колеблется от 103 в Японии до 880 в Финляндии (на 100 тыс. населения). В Украине показатели заболеваемости и смерт¬ности от ИБС за последние 5 лет имеют тенденцию к росту и в 1993 г. составили соответственно 815 и 22,2 на 100 тыс. населения (В.А.Бобров, А.Г.Каминский, 1994). Заболеваемость ИБС у мужчин значительно выше, чем у женщин, и существенно возрастает с возрастом. Так, по данным известного Фремингемского исследования в США, частота ИБС у муж¬чин в возрасте 30 лет — 44 года составила 8 %, 55 лет – 62 года — 18 %. Этот показатель у женщин был равен соответственно 1,3 и 13 %. Таким образом, у женщин заболеваемость ИБС резко возрастает после мено¬паузы.
В Украине распространенность всех форм ИБС у мужчин наименьшая в возрасте 20-29 лет — 0,8 % и наивысшая в возрасте 60—69 лет — 24,5 % (В.А.Бобров, А.Г.Каминский, 1994).
Этиология и патогенез. В 99 % случаев ИБС обусловлена атеросклерозом коронарных артерий. К остальным, редко встречающимся этиологичес¬ким факторам, относятся: 1) коронарит (при сифилисе, системных забо¬леваниях соединительной ткани, системных васкулитах и др.); 2) амило-идоз; 3) расслаивающая аневризма аорты; 4) врожденные аномалии ко¬ронарных артерий (отхождение левой коронарной артерии от легочной, артериовенозные фистулы и др.); 5) эмболия коронарных артерий.
Основные факторы риска заболеваний, связанных с атероскле¬розом коронарных артерий, рассматривались выше (см. с. 265). Меньшее значение имеют второстепенные факторы: малоподвижный образ жиз¬ни, умеренное ожирение, частые стрессы и тревожное реагирование на них, гиперурикемия и др.

Основными механизмами ИБС являются: 1) коронарный атеросклероз; 2) коронаро-спазм; 3) нарушения микро¬циркуляции; 4) коронаротром-боз (рис. 58).
Роль атеросклероза. Эпикар-диальные сегменты коронарных артерий являются излюбленной локализацией атеросклероти-ческих бляшек. Очень редко ко¬ронарные артерии поражаются

в своей дистальной трети, главным образом при сочетании атеросклеро¬за с сахарным диабетом. Поражение интрамуральных сосудов, которое не определяется на ангиограмме, но сопровождается типичными клиниче¬скими и электрокардиографическими признаками ишемии, получило “этапное” название “синдром X”, или “коронарная болезнь сердца без доказанного заболевания коронарных артерий”. Изменения мелких интрамуральных сосудов характерны для воспалительного заболевания — коронарита как проявления системного васкулита.
При прогрессирующем сужении просвета артерии участок дистальнее ме¬ста стеноза расширяется, что уменьшает его сопротивление, увеличивает градиент давления в месте сужения и тем самым обеспечивает сохранение адекватного поступления крови и нормальные уровни Р02, РС02, аденози-на и других метаболитов в миокарде. С увеличением стеноза возрастает и выраженность дилатации, которая, однако, не беспредельна. Это приво¬дит к исчерпанию расширительного коронарного резерва с развитием несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой при нагрузке все меньшей и меньшей величины.
Уменьшение площади просвета артерии более чем на 80 % является критическим и вызывает снижение коронарного кровотока в покое. При исчерпании коронарного резерва вазодилатация в неизмененных или мало-измененных участках коронарных артерий приводит к снижению градиента давления в месте стеноза и тем самым к критическому уменьшению дав¬ления и кровотока в дистальном сегменте и появлению или усугублению ишемии миокарда в бассейне стенозированной артерии. Этот феномен но¬сит название си нд ром а межкоронарного обкрадывания.
Значительное (более 75 %) сужение коронарной артерии и эпизоды ишемии миокарда способствуют раскрытию нефункционирующих и об¬разованию новых прекапиллярных анастомозов — коллатералей — между коронарными артериями, особенно если стеноз развивается постепенно. Коллатерали обеспечивают минимальный кровоток для сохранения жиз-

неспособности скомпрометированного участка миокарда в покое. Не пре¬дотвращая развития инфаркта и ишемии миокарда в условиях повышен¬ной его потребности в кислороде, коллатерали способствуют уменьше¬нию очагов некроза и улучшению выживаемости больных.