Одним из ведущих патогенетических факторов, вызывающих первич¬ные нарушения метаболизма в миокарде с развитием его ишемии, явля¬ется активация симпатико-адреналовой системы. Влияние катехоламинов на возникновение ишемии миокарда представлено на схеме 11.
Изменения, развивающиеся в клетках при полной ишемии, полнос¬тью обратимы в течение 20 мин. Ко 2-му часу большинство из них пре¬терпевает необратимые изменения.
Выявление ишемии миокарда в клинике основывается на при¬знаках (см. табл. 21), которые определяются при моделировании повышения потребности миокарда в кислороде с помощью нагрузочных проб, или, в далеко зашедших случаях, имеют место в покое:
1) характерная ангинозная боль. Ее точный механизм не ясен. Согласно биохимическим теориям боли, в ишемизированной ткани на¬капливается какое-то вещество — так называемый фактор (или субстан¬ция) Р — от англ. pain — боль, которое вызывает возбуждение периваску-лярных чувствительных нервных окончаний симпатической части вегета¬тивной нервной системы. Высказывают предположение, что этим веще¬ством являются аденозин, гистамин, брадикинин, протеолитические фер¬менты либо один из простагландинов. Импульсы передаются через 5 груд¬ных симпатических и звездчатый узлы к спинному мозгу и затем по спи-ноталамическому тракту в таламус, где предположительно находится центр боли;
2)очаговое уменьшение коронарного кровотока обус¬ловленное сегментарным, локальным характером стенозирования коронар¬ных артерий. Оно определяется с помощью радионуклидной сцинтигра-фии миокарда и является наиболее точным методом выявления ишемии;
3) переход на анаэробное окисление с увеличением об¬разования лактата, содержание которого в крови коронарного синуса резко возрастает;

4) нарушение механической работы сердца: а) диасто-лического расслабления миокарда из-за нарушения обратного транспорта Са2+ в саркоплазматический ретикулум и внеклеточную среду; б) сокра¬щения миокарда. Систолическая дисфункция в отличие от диастоличес-кой развивается при более выраженном энергодефиците и обусловлена: 1) нарушением актомиозинового взаимодействия за счет конкуренции за рецепторы тропомиозина Н+, содержание которых в клетке резко возрас¬тает, с Са2+; 2) уменьшением доставки Са2+ к сократительным белкам из-за ухудшения работы ионных насосов при истощении запасов микроэргов.
В связи с локальным характером уменьшения перфузии миокарда и его ишемии нарушения сократимости, как правило, сегментарные и прояв¬ляются возникновением зон асинергии, которые определяются при двух¬мерной эхокардио- и вентрикулографии (рентгеноконтрастной и радио-нуклидной). Если ишемия охватывает значительную площадь, что харак¬терно для распространенного стенозирующего атеросклероза с поражени¬ем всех трех эпикардиальных коронарных артерий, развивается систоли¬ческая дисфункция левого желудочка в целом. Она проявляется его ди-латацией (увеличением КДО), повышением КДД и давления в легочной артерии, снижением УОС и ФВ. Ослабление сократимости отдельного участка миокарда препятствует нормальному продвижению крови в ка¬пиллярном и венозном руслах, ухудшает ее реологические свойства, со¬здает условия для стаза и тромбообразования;
5) нарушение электрофизиологической функции прояв¬ляется на ЭКГ в виде: а) нарушения реполяризации; б) нарушений ритма.
Под влиянием ишемии трансмембранный потенциал претерпевает сле¬дующие изменения:
1) частичная деполяризация мембраны ишемизированных клеток в со¬стоянии покоя из-за утечки внутриклеточного К+ и его накопления во внеклеточном пространстве. Это связано с: а) увеличением выходящего фонового тока К+, а при более выраженной ишемии — б) угнетением работы К+-№+-насоса;
2) уменьшение скорости нарастания ПД и амплитуды овершута вслед¬ствие частичной инактивации быстрых №+-каналов. Оно обусловлено: а) увеличением содержания внеклеточного К+; б) угнетением этих кана¬лов каким-то веществом, накапливающимся в миокарде при ишемии;
3) изменение продолжительности ПД, преимущественно за счет фазы плато. При острой ишемии она чаще укорачивается вследствие: а) увели¬чения независимого от времени тока К+ из-за повышения мембранной проницаемости для К+; б) уменьшения медленного входящего тока Ыа+ и Са2+ в связи со снижением содержания цАМФ в клетке. Укорочение плато способствует снижению сократимости ишемизированного миокарда. При хронической ишемии реполяризация, а следовательно, и рефрактерный период склонны удлиняться под воздействием ацидоза, накопления лак-тата и углекислого газа. В итоге развивается гетерогенность продолжительно¬сти рефрактерного периода в различных группах кардиомиоцитов;
4) уменьшение скорости проведения ПД вследствие (2).
Различная продолжительность рефрактерного периода отдельных кар¬диомиоцитов и различные темпы восстановления быстрых Ыа+-каналов приводят к дисперсии рефрактерных периодов в отдельных участках ише¬мизированного и неишемизированного миокарда. Такая дисперсия, а так¬же вариабельность скорости проведения импульса создают условия для рециркуляции волны возбуждения по типу “ри-энтри”. Этому способству¬ет также наличие очагов склероза, которые, не обладая электрической активностью, могут блокировать проведение импульса и отклонять его от нормального пути.