При субэпикардиальном (трансмуральном) ишемическом повреждении ток повреждения покоя, направленный от эпикарда к эндокарду, приво¬дит к смещению изолинии кверху (см. рис. 60). В фазе деполяризации уко¬рочение ПД ишемизированных субэпикардиальных клеток вызывает об¬разование тока повреждения, направленного от менее отрицательного потенциала субэндокардиальных слоев к более отрицательно заряженным субэпикардиальным, то есть к активному электроду. Таким образом, такое повреждение проявляется подъемом сегмента 5Т:1) дугой кверху или горизонтальной формы; 2) амплитудой > 1 мм; 3) в одном или более отведениях от соответствующей стенки желудочка. Одновременно в отве¬дениях от противоположной стенки регистрируется дискордантная депрес¬сия сегмента 5Т. Она обусловлена воздействием на активный электрод на¬правленного к нему через толщу противоположной ишемизированной стен¬ки тока покоя в период диастолы и противоположно направленного тока

повреждения в период возбуждения. Таким образом, в случаях дискордан-тного смещения сегмента 5Т субэпикардиальная (трансмуральная) ише¬мия локализуется в той области миокарда, электрическая активность ко¬торой характеризуется подъемом сегмента 5Т. По мере его приближения к изолинии исчезает и дискордантная депрессия сегмента 5Т.
Ишемический подъем сегмента 5Тпри “банальной” стабильной стено¬кардии встречается значительно реже, чем депрессия. Он более характерен для относительно редкой особой формы стенокардии (Принцметала), а также нестабильной стенокардии и ранней стадии инфаркта миокарда.
Для изменения сегмента 5Т и зубца Т в покое как признаков ИБС характерна нестойкость с преходящим появлением или усугублением во время эпизодов болевой или безболевой ишемии, что хорошо видно при холтеровском мониторировании ЭКГ. Поскольку схожие нарушения реполяризации могут быть обусловлены целым рядом других заболева¬ний, при их стабильности на ЭКГ, снятой в динамике, ишемический генез становится проблематичным и требует уточнения с помощью дру¬гих методов исследования.
Холшеровское монитпорирование ЭКГ позволяет регистрировать прехо¬дящие изменения сегмента 5Т и зубца Т по ишемическому типу и сопо¬ставлять их с наличием или отсутствием ангинозной боли, а также с характером и выраженностью физической или эмоциональной нагрузки. Соотнесение этих изменений с ЧСС, предшествовавшей развитию ише¬мии, дает возможность выявить ее спастический компонент, что имеет важное значение для диагностики спонтанной стенокардии и ее особой формы. Клиническая оценка общего количества и суммарной продолжи¬тельности ишемических эпизодов за 12—24 ч объективизирует выражен¬ность ИБС и эффект антиангинальной терапии. Метод позволяет также диагностировать различные нарушения ритма и определять их связь с ишемией, что важно для выбора лечения.
Нагрузочные, или стресс-тесты, являются самым ценным неинвазив-ным методом диагностики ИБС. Они основываются на моделировании под строгим врачебным контролем дозированного повышения потребно¬сти миокарда в кислороде и регистрации признаков ишемии, после по¬явления которых, или других критериев неадекватности нагрузки либо достижения ее субмаксимального уровня, пробу прекращают. Общепри¬нятыми методами нагрузочного тестирования являются:
1) физические нагрузки на велоэргометре или тред-милле. Они сопровождаются повышением ЧСС, пред- и постнагрузки и сократимости миокарда. При этом для оценки потребления организмом кислорода используют показатель двойного произведения.
2) электрокардиостимуляция — предсердная (из пра¬вого предсердия) или занявшая ее место в последние годы чреспище-водная. В основе метода лежит повышение потребности миокарда в кислороде путем практически изолированного увеличения ЧСС без изме¬нения АД и сократимости миокарда;
3) фармакологическая проба с изопротеренолом, вызываю¬щим повышение ЧСС и сократимости миокарда. Другие общепринятые фармакологические пробы основываются на провокации ишемии путем изменения тонуса коронарных артерий — их дилатации (дипиридамол) или сужения (эргометрин).
При каждой из этих методик нагрузочного тестирования могут ис¬пользоваться различные методы регистрации ишемии: 1) электрокарди¬ография; 2) сцинтиграфия миокарда с 20|Т1; 3) двухмерная эхокардио-графия.
Показаниями к проведению нагрузочных тестов являются: 1) ди¬агностика ИБС при атипичном болевом синдроме, неспецифических из¬менениях ЭКГ и ГЛП при отсутствии типичной ангинозной боли; 2) количественное определение коронарного резерва и функционального состояния сердечно-сосудистой системы в целом для оценки прогноза, тактики лечения, трудовых рекомендаций; 3) оптимизация подбора ан-тиангинальных препаратов.