Поскольку депрессия сегмента 5Т при нагрузке не является строго патогаомоничной для коронарной недостаточности и свидетельствует толь¬ко об изменениях метаболизма миокарда, которые могут иметь и некоро-нарогенное происхождение, возможны ложноположительные ре¬зультаты теста. Их частота достигает 10—15 % и возрастает при нали¬чии исходных изменений сегмента 5Т и зубца Т в покое, в том числе связанных с приемом сердечных гликозидов и других препаратов, а так¬же у молодых женщин. Вероятность ложноположительного результата снижается при большей выраженности ишемической депрессии сегмента 5Г — свыше 2 мм. Этот критерий ряд специалистов рекомендуют исполь¬зовать вместо > 1 мм, что, однако, повышая специфичность метода, сни¬жает его чувствительность.
Основными причинами ложноположительных результатов являются: 1) гиперсимпатический синдром при нейроциркуляторной дистонии, про¬лапсе митрального клапана и других состояниях. При этом изменения на ЭКГ не зависят от ЧСС, возникают в самом начале нагрузки и проходят при ее продолжении; 2) внутриклеточная гипокалиемия, в том числе развивающаяся при гипервентиляции вследствие дыхательного алкалоза; 3) тяжелая гипоксемия (например, при анемии); 4) низкий МОС и нару¬шения микроциркуляции при некоронарогенных заболеваниях миокар¬да, пороках сердца и др. При подозрении на ложноположительную нагру¬зочную пробу с электрокардиографическим контролем целесообразно про¬вести более информативное тестирование с 201Т1.
Л ожноотрицательные результаты отмечаются в 4—14 % слу¬чаев. Их основными причинами являются: 1) незначительная выражен¬ность коронарного атеросклероза (стеноз < 50 % и хорошее развитие коллатералей); 2) нивелировка признаков ишемии при их локализации на противоположных стенках левого желудочка; 3) наличие исходных изменений сегмента 5Т и зубца Т; 4) предварительное лечение антианги-нальными препаратами.
При возникновении сомнений в истинности отрицательного резуль¬тата электрокардиографического теста с физической нагрузкой, а так¬же при его неинформативности следует прибегнуть к другим пробам, в частности, чреспищеводной электрокардиостимуляции и дипирида-моловой пробе с электрокардиографическим либо сцинтиграфическим контролем.
Значение проб с дозированной физической нагрузкой при ИБС состо¬ит не только в установлении этого диагноза, но и оценке тяжести пора¬жения и прогноза для определения, в частности, показаний к хирурги¬ческому лечению. Прогностически неблагоприятными являются: низкая толерантность к нагрузке, прекращение пробы из-за развития стенокар¬дии, снижение АД и выраженная депрессия сегмента 5Т.
Применение чреспищеводной электрокардиостимуля¬ции для диагностики ИБС показано при: 1) сомнительном или неопре¬деленном результате пробы с физической нагрузкой, например, ее пре¬кращении из-за повышения АД; 2) невозможности выполнения физи¬ческой нагрузки из-за заболеваний сосудов, суставов или мышц нижних конечностей и детренированности больных.
Электрокардиостимуляцию проводят с помощью электрода, введенно¬го в пищевод до уровня левого предсердия, с поэтапным увеличением частоты навязанного ритма на 10 или 20 в 1 мин до достижения 160 или 140 в 1 мин в зависимости от возраста. При появлении признаков ишемии или неадекватности нагрузки стимуляцию прекращают, и ЧСС, а следо¬вательно, и потребность миокарда в кислороде, мгновенно возвращаются к исходным показателям. Благодаря такой неинерционности чреспище-водная электрокардиостимуляция является самым безопасным из всех на¬грузочных тестов. Ее чувствительность и специфичность при использова¬нии электрокардиографического контроля такие же, как и проб с физиче¬ской нагрузкой. Недостатком является определенный дискомфорт для боль¬ного, связанный с введением электрода и иногда с самой стимуляцией.
Фармакологические пробы с изопротеренолом (изадрином) и дипиридамолом применяют для диагностики ИБС в тех же случаях, что и электрокардиостимуляцию. Изадрин (изопротеренол), стиму¬лируя р, и р2-адренорецепторы, повышает потребление миокардом кис¬лорода, что при стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий мо¬жет вызывать его ишемию. Препарат вводят внутривенно капельно, по¬степенно увеличивая скорость инфузии, ориентируясь на повышение ЧСС, которую при хорошей переносимости доводят до 130-150 в 1 мин в тече¬ние 3 мин, после чего пробу прекращают. При развитии ишемического ответа его купируют с помощью нитроглицерина и р-адреноблокаторов.
Дипиридамол (курантил, п е р с а н т и н ) вызывает расши¬рение коронарных артерий за счет ингибирования аденозиндезаминазы и накопления мощного вазодилататора аденозина. При наличии гемодина-мически значимого стеноза это приводит к “межкоронарному обкрады¬ванию” и развитию и цемии. Препарат вводят внутривенно струйно из расчета 0,75 мг/кг дробно в 3 приема. Для купирования ишемического ответа используют нитроглицерин и специфический антагонист дипири-дамола эуфиллин. Чувствительность обеих фармакологических проб с элек¬трокардиографическим контролем аналогична пробам с физической на¬грузкой, а специфичность несколько выше — 78—93 %.