Основными осложнениями стабильной стенокардии являются: 1) нестабильная стенокардия; 2) инфаркт миокарда; 3) нарушения ритма; 4) вне¬запная смерть; 5) левожелудочковая недостаточность.
Лечение стабильной стенокардии предусматривает: 1) общие меропри¬ятия по устранению факторов риска ИБС и факторов, способствующих возникновению ангинозных приступов; 2) купирование и предотвраще¬ние приступов путем медикаментозной терапии; 3) лечение, направлен¬ное на улучшение выживаемости больных.
Устранение факторов риска ИБС включает в себя прекращение куре¬ния, коррекцию повышенного АД, содержания сахара в крови, массы тела и ГЛП с помощью соответствующей диеты и при необходимости медикаментозных препаратов (см. главу 8). Последнее рекомендуется глав¬ным образом больным в возрасте до 60 лет, так как в более пожилом возрасте эффект активных гиполипидемических мероприятий в отноше¬нии уменьшения выживаемости менее выражен.
Устранение факторов, способствующих возникновению приступов сте¬нокардии предусматривает устранение причин увеличения потребности миокарда в кислороде. Рекомендуют избегать физических нагрузок такого уровня, который обычно вызывает боль, а также эмоциональных факто¬ров. При этом нельзя стремиться к иммобилизации больного “с запа¬сом”, что отрицательно влияет на другие факторы риска и психологичес¬кое состояние. Важно стремиться избегать физических нагрузок на фоне других провоцирующих факторов, вызывающих увеличение механичес¬кой работы сердца, – в холодную, ветреную, влажную погоду, после обильной еды, при волнениях, а также утром сразу после сна. Когда это нельзя предотвратить, рекомендуют в профилактических целях прини¬мать нитроглицерин. При лечении сопутствующих заболеваний необхо¬димо избегать лекарственных препаратов, способствующих повышению потребности миокарда в кислороде. По показаниям следует корригиро¬вать анемию, тиреотоксикоз, сердечную недостаточность и аритмии.
При умеренной выраженности стенокардии увеличению переносимо¬сти нагрузок и ишемического порога способствуют регулярные дози¬рованные физические тренировки, которые лучше начинать по возможности под врачебным контролем. Этот эффект обусловлен дос¬тижением большей экономичности гемодинамического обеспечения на¬грузок, то есть выполнением каждой данной величины работы при мень¬шем приросте ЧСС и АД. Кроме того, физические тренировки оказывают
гиполипидемическое действие, способствуют снижению массы тела и пре¬кращению курения. Рекомендуют ходьбу, бег трусцой, плаванье, езду на велосипеде или тренировки на велоэргометре не менее 3 раз в неделю в течение 30 мин при ЧСС, равной 75 % от ее величины на пороговом уров¬не нагрузки по данным предварительно проведенной нагрузочной пробы. При этом необходимо избегать приступов стенокардии, а не “проходить через боль”. Следует отметить, однако, что способность физических тре¬нировок вызывать развитие коллатералей при отсутствии эпизодов ише¬мии миокарда, а также статистически достоверно предотвращать инфаркт миокарда и улучшать выживаемость больных не доказана.
Важное значение имеет психологическая коррекция, направ¬ленная на более оптимистичное отношение больного к своему будущему. К рекомендации оставить работу в каждом случае подходят очень взве¬шенно, советуют облегчить условия труда.
Медикаментозная терапия стабильной стенокардии включает купирова¬ние ангинозных приступов и их предотвращение. Она базируется на изоли¬рованном или сочетанном применении препаратов 3 основных групп: нит¬ратов, р-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов. В основе их антиангинального эффекта лежит способность оказывать положительное вли¬яние на потребность миокарда в кислороде и (или) его доставку (табл. 25).