Купирование приступа стенокардии. Препаратами выбора для купирования приступа стенокардии являются нитраты . Их антиангинальный эффект обусловлен главным образом действием на системную гемодинамику, преимущественно путем дилатации вен, что вызывает увеличение их ем¬кости, уменьшение венозного возврата, КДО и КДД в левом желудочке, то есть его преднагрузки. Проникая внутрь гладкомышечной клетки, нит¬раты превращаются в нитриты, затем окись азота, которая, действуя по¬добно эндотелиальному фактору расслабления, вызывает увеличение внут¬риклеточного содержания цГМФ. Последний ускоряет выход из клеток Са2+, и тем самым вызывает их расслабление. Исходно сниженный МОС благодаря такой гемодинамической разгрузке левого желудочка возраста¬ет, а неизмененный — несколько снижается в соответствии с законом Франка—Старлинга. Уменьшение ст приводит к улучшению перфузии су-бэндокардиальных слоев желудочка. Кроме того, нитраты вызывают рас¬ширение коронарных артерий и улучшение коллатерального кровотока, что при спастическом компоненте стенокардии обеспечивает увеличение кровотока в ишемизированном миокарде, однако имеет значительно мень¬шее значение у больных с выраженным стенозирующим атеросклерозом при исчерпании коронарного расширительного резерва. В больших дозах они способны расширять периферические артериолы, приводя к умень¬шению ОПСС и постнагрузки.
Наряду со снижением венозного притока к сердцу нитраты оказывают со¬судорасширяющее действие на сосуды легких с уменьшением в них давле¬ния, поэтому их применяют при лечении острой и хронической левожелудоч-ковой недостаточности. Благодаря своему неспецифическому фармакодина-мическому действию препараты вызывают также расслабление гладких мышц бронхов, желчевыводящих путей, пищеварительного канала, мочеточников и матки. Окись азота обладает также способностью ингибировать адгезивность тромбоцитов.
Побочными эффектами нитратов, обусловленными вазодилатацией, яв¬ляются: 1) головокружение и ортостатический коллапс вследствие резкого снижения МОС и артериальной гипотензии, чему способствует абсолютная или относительная гиповолемия. Это может приводить к уменьшению пер-фузионного давления в коронарных артериях. Снижение АД на 10 мм рт.ст. является закономерным; 2) тахикардия из-за рефлекторного повышения сим¬патического тонуса при возбуждении барорецепторов зон низкого и высоко¬го давления; 3) головная боль и ощущение пульсации в голове в результате дилатации венозных сосудов мозга.
Существенным недостатком является развитие толерантности и синдро¬ма отмены (см. ниже). Препараты противопоказаны при глаукоме, повышении внутричерепного давления и нарушениях мозгового кровообращения.
Для купирования ангинозных приступов применяют главным образам нитроглицерин в виде таблеток по 0,5 мг (за рубежом по 0,3, 0,4 и 0,6 мг), 1 % спиртового раствора (3-4 капли соответствуют примерно 0,5 мг для сублингвального приема, а также аэрозоля для ротовой полости (0,4 мг препарата в каждой порции), буккальных аппликаций и 1 % водного ра¬
створа в ампулах по 2 мл для внутривенного капельного введения. Кроме того, имеются различные пролонгированные формы для предотвраще¬ния приступов стенокардии.
При сублингвальном приеме действие начинается через 1 мин, достигает максимума через 2-5 мин и начинает уменьшаться через 15 мин. Спустя 45 мин препарат полностью выводится из организма, метаболизируясь в печени. Для купирования боли часто бывает достаточно 0,3 мг, но при необходимости разовую дозу можно увеличить в среднем до 0,6 мг. При отсутствии эффекта прием препарата можно повторить дважды с интервалом 5 мин. Больному необходимо рекомендовать принимать нитроглицерин при первых признаках боли, находясь в положении сидя или полулежа, а при отсутствии эффекта срочно обращаться за медицинской помощью. Поскольку препарат быстро разрушается, особенно при доступе воздуха и на свету, его следует хранить в стеклянном флаконе с плотно притертой пробкой в темном месте и менять запас каждые 6 мес. О сохранении его активности свидетельствуют ощущение жжения языка, прилива крови к лицу и головная боль.
Специальная форма изосорбида динитрата для сублингвального приема в таблетках по 2,5-5 мг действует более медленно, а скорость всасывания его формы, предназначенной для разжевывания, весьма непостоянна. В связи с этим препарат не имеет преимуществ перед нитроглицерином.
При недостаточной эффективности или плохой переносимости нитратов для сублингвального приема может оказаться полезным нифедипин (фе-нигидин, коринфар) в дозе 10 мг (под язык или разжевать).
Для предотвращения приступов стенокардии при ее плановом лечении широко используют различные нитраты с пролонгированным дей¬ствием (табл. 26); 2 % нитроглицериновую мазь дозируют, выдавливая из тюбика столбик определенной длины. Действие начинается через 15—30 мин и сохраняется 3—4 ч. Накожные аппликации 5-30 мг препарата в виде пласты¬ря обеспечивают его медленное освобождение в течение 12—24 ч, что удобно для предотвращения ангинозных приступов в ночное время. Среди таблети-рованных нитратов пролонгированного действия в настоящее время наибо¬лее широко применяют изосорбида да- и мононитрат (см. табл. 26). Всасыва¬емый в кишечнике изосорбида динитрат превращается в активные моно¬нитраты только после метаболизации в печени. Этого не требуется для изо¬сорбида мононитрата, что обусловливает большую продолжительность его действия и в ряде случаев более выраженный эффект. Назначают также пре¬параты депо-нитроглицерина сустак-форте, нитронг-форте и др. Длитель¬ность их эффекта зависит от выраженности стенокардии. Нитраты показаны при частых ангинозных приступах (не реже 1 раза в сутки), особенно при сочетании стенокардии с левожелудочковой недостаточностью.