Подход к медикаментозному лечению больных со стабильной стенокардией. При умеренно выраженной стенокар¬дии лечение начинают с монотерапии с использованием одного из трех классов антиангинальных препаратов. Выбор осуществляют в известной мере эмпирически с учетом вероятного ведущего патофизиологического механизма ишемии (стеноз, спазм), функционального состояния сердеч¬но-сосудистой системы (наличие артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и др.) и сопутствующих заболеваний, с одной стороны, и особенностей действия каждого из препаратов на гемодинамику — с другой. При “чистой” стенокардии напряжения предпочтительнее приме¬нять ß-адреноблокаторы, а при вазоспастическом компоненте — антаго¬нисты кальция, которые эффективны и при других формах стенокардии. Из-за тахифилаксии нитраты используют реже, в основном у больных
пожилого возраста в сочетании с ограничением физической активности. Хотя в адекватных дозах действие этих препаратов примерно одинаковое, при недостаточном эффекте следует по возможности попытаться заме¬нить одну группу препаратов другой или один блокатор кальциевых кана¬лов другим. К использованию комбинации двух антиангинальных препаратов прибегают только после попытки применения монотерапии с использо¬ванием достаточно больших доз! С учетом характера влияния на гемодина¬мику рациональны следующие комбинации, дающие аддитивный эффект и отчасти нивелирующие побочные действия друг друга, которые могут повышать потребность миокарда в кислороде (табл. 29): а) р-адреноблока-тор + нитрат; б) верапамил или дилтиазем + нитрат; в) нифедипин + р-адреноблокатор (очень осторожно дилтиазем + р-адреноблокатор); г) нифе¬дипин + дилтиазем. Нецелесообразно сочетать нифедипин с нитратами из-за вероятности усугубления тахикардии и головной боли и верапамил с р -адреноблокаторами из-за опасности развития сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, брадикардии, атриовентрикулярной блокады.
В тяжелых случаях используют комбинацию трех препаратов: р-адрено¬блокатор + нифедипин + нитрат. Важное значение имеет адекватная кор¬рекция АД при артериальной гипертензии, а также нарушений ритма. У больных с сопутствующей сердечной недостаточностью соответствующее лечение, способствуя уменьшению дилатации левого желудочка и ЧСС и улучшению субэндокардиальной перфузии, дает дополнительный анти-ангинальный эффект. Таким больным, как и перенесшим инфаркт мио¬карда, в первую очередь показана ацетилсалициловая кислота.
В рефрактерных к медикаментозной терапии случаях временный эффект могут давать эфферентные методы — плазмаферез и гемосорбция, повышаю¬щие чувствительность клеточных рецепторов к лекарственным препаратам.
Кроме клинических данных для оценки эффективности антиангиналь-ной терапии и оптимизации подбора препаратов целесообразно использо¬вать холтеровское мониторирование ЭКГ и парные нагрузочные тесты. Необходимо отметить, что, несмотря на симптоматический эффект анти¬ангинальных препаратов, ни один из них не способен увеличивать про¬должительность жизни больных со стабильной стенокардией или предотв¬ращать инфаркт миокарда.
Хирургические методы — аортокоронарное шунтирование и чрескож-ная ТЛАП, обеспечивающие улучшение перфузии миокарда, получили в настоящее время широкое распространение.
Аортокоронарное шунтирование заключается в наложении обходных анастомозов между восходящей частью аорты и пораженными ко¬ронарными артериями дистальнее места стеноза с помощью сегментов боль¬шой подкожной вены больного. В качестве шунта используют также внутрен¬нюю артерию молочной железы, которую отсепаровывают от тканей грудной клетки, пересекают и проксимальный конец соединяют с коронарными ар¬териями передней и боковой поверхностей сердца дистальнее места сужения (правую артерию молочной железы с ветвью правой коронарной артерии, а левую — с передней нисходящей). Операцию выполняют в условиях искусст¬венного кровообращения, хотя и без вскрытия сердца. Одновременно накла¬дывают несколько анастомозов. Иногда дополнительно удаляют атероматозные массы путем эндартерэктомии, что, однако, повышает травматичность ре-васкуляризации и используется редко.
Аортокоронарное шунтирование обеспечивает значительное клиничес¬кое улучшение у 80—90 % больных, причем у 50—75 % полностью исчеза¬ют симптомы. Хирургическая летальность при стабильной стенокардии в развитых странах составляет в среднем 2—3 %. Она выше у лиц старше 70 лет, при срочной операции в случаях дестабилизации стенокардии и при поражении ствола левой коронарной артерии, а также у женщин, отчасти вследствие более позднего направления на аортокоронарное шунтирова¬ние (S.Khan, J.Matloff, 1991). Примерно у 5 % больных развивается после¬операционный инфаркт миокарда.
Хороший клинический эффект коронарной реваскуляризации и улуч¬шение качества жизни оперированных больных далеко не всегда способ¬ствуют увеличению их выживаемости. Стенокардия возобновляется пример¬но у 5-10 % больных в год. Это связано с прогрессированием коронарного атеросклероза и окклюзией анастомозов, чему способствуют усиленная пролиферация и утолщение интимы венозного шунта под воздействием резкого повышения давления крови в артериальном русле по сравнению с венозным. Кроме того, после успешной реваскуляризации постепенно пе¬рестают функционировать коллатерали, что при развитии окклюзии шун¬та значительно отягощает прогноз. Как показали результаты кооператив¬ного исследования Администрации ветеранов США (Veterans Administration Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group, 1992), которое предусматривало наблюдение оперированных больных в течение 18 лет, по прошествии более 10 лет после операции ее положительный эффект в отношении выраженности клинических проявлений стенокардии и выжи¬ваемости нивелируется. Выживаемость в отдаленные сроки зависит от функ¬ции левого желудочка до операции и его повреждения во время нее. По данным многолетних наблюдений Подкомиссии по аортокоронарному
тггунтированию в США (J.bCirklin и соавт., 1991), 5-летняя выживаемость составляет 88 %, 10-летняя – 75 % и спустя 15 лет и более — 60 %, что соответствует ежегодной летальности примерно 2—3 %. Ни в ранние, ни в поздние сроки хирургическая реваскуляризация не предотвращает разви¬тия инфаркта миокарда.