Лечение нестабильной стенокардии направлено на купирование и пред¬упреждение ангинозной боли, предотвращение инфаркта миокарда и улуч¬шение выживаемости. Его задачами являются улучшение перфузии ише-мизированного миокарда (коронародилататоры, дезагреганты, хирурги¬ческая реваскуляризация) и уменьшение потребности миокарда в кисло¬роде (постельный режим, антиангинальные препараты).
Лечение начинают с активной медикаментозной терапии, которая вклю¬чает: 1) гепарин и дезагреганты; 3) р-адреноблокаторы; 3) нитраты.
При неэффективности таблетированного приема или чрескожного вве¬дения нитратов их назначают внутривенно капельно длительно, на протяжении суток и более под контролем показателей гемодинамики, преж¬де всего АД и ЧСС. Начальная доза нитроглицерина составляет 5 мкг/мин, затем ее постепенно увеличивают до купирования боли либо снижения систолического АД на 20 мм рт.ст. Максимальная скорость инфузии обыч¬но не превышает 50 мкг/мин.
При отсутствии противопоказаний назначают р-адреноблокато¬ры . В тяжелых случаях лечения лучше начинать с титрованного внутривен¬ного струйного дробного или капельного введения для скорейшего дости¬жения критериев блокады р -адренорецепторов – снижения ЧСС пример¬но до 55 в 1 мин, систолического АД до 90 мм рт.ст. при интервале Р—О. < 0,24 с. После этого переходят на пероральный прием.
Блокаторы кальциевых каналов, как и нитраты, обладают спо¬собностью купировать и предупреждать коронароспазм. Их назначают в ком-эинации с р-адреноблокаторами при недостаточном эффекте лечения, если позволяет уровень АД. При этом дилтиазем эффективнее, чем верапамил.
Все три класса антиангинальных препаратов оказывают выраженное симптоматическое действие, но не влияют на исход заболевания (М.СоЬеп и соавт., 1989), а блокаторы кальциевых каналов могут даже повышать летальность.
Многоцентровые рандомизированные плацебоконтролируемые иссле¬дования последних лет показали эффективность ацетилсалицило¬вой кислоты и гепарина в отношении предотвращения инфаркта миокарда и летального исхода в 50 % случаев нестабильной стенокардии. Аце¬тилсалициловую кислоту обычно назначают по 325 мг в сутки, причем пер¬вую таблетку рекомендуют разжевать. Гепарин применяют в течение 3—5 дней, желательно в комбинации с ацетилсалициловой кислотой путем непрерыв¬ной внутривенной капельной инфузии под контролем времени свертывания крови или частично активированного тромбопластинового времени, которые должны удлиняться в 1,5—2,5 раза. Доказана неэффективность тромболити-ческих препаратов при использовании их для предотвращения инфаркта мио¬карда (многоцентровое исследование Т1М1-3), что объясняется обнажением тромбогенного дефекта эндотелия, а следовательно, сохранением предпосы¬лок для ретромбоза (^АтЬгозе, У.Рийег, 1989).
При отсутствии эффекта от интенсивной медикаментозной терапии в течение 1—3 сут показана неотложная коронарография и при наличии пока¬заний — ТЛАП либо, при невозможности ее выполнения, аортокоронарное шунтирование. Такую раннюю хирургическую реваскуляризацию выполняют по жизненным показаниям у 10-20 % больных, и в большинстве случаев она дает хороший клинический эффект, что подтверждается результатами нагрузочного тестирования. Следует учитывать, однако, повышенный риск тяжелых осложнений. При ТЛАП они отмечаются в 10,5 % случаев. Инфаркт миокарда развивается у 8 % больных, в 9 % случаев приходится прибегать к срочному аортокоронарному шунтированию (ае Реугег и соавт., 1988). В связи с этим хирургическую реваскуляризацию желательно отсрочить на 48—72 ч от момента возникновения нестабильной стенокардии.
Ни ТЛАП, ни аортокоронарное шунтирование, произведенные по сроч¬ным показаниям, не улучшают отдаленный прогноз (КХисЫ и соавт., 1986).
В случаях достижения стабилизации с помощью медикаментозной те¬рапии, учитывая подверженность возобновлению нестабильной стено¬кардии, спустя 7—14 дней перед выпиской из стационара показано на¬грузочное тестирование с электрокардиографическим или сцинтиграфи-ческим контролем. При положительном результате и низкой толерантно¬сти к нагрузке рекомендуют выполнять коронарографию для решения вопроса о хирургической реваскуляризации миокарда и ее виде (ТЛАП, аортокоронарное шунтирование). При отрицательном результате нагру¬зочной пробы и удовлетворительной физической работоспособности про¬должают медикаментозную терапию.
Прогноз наихудший в случаях нестабильной стенокардии, проявляющейся затяжным ангинозным приступом в покое, и при стенозе ствола левой коронарной артерии. Риск неблагоприятного исхода коррелирует также с выраженностью и распространенностью стенозирующего атеросклероза.