При этом существует представление о том, что в случае трансмурального некроза миокарда регистрируется зубец ОБ, а при частично сохранившемся жизне¬способном миокарде желудочковый комплекс имеет вид ОД, то есть состоит из патологического зубца 0 и зубца Л, амплитуда которого снижена (см. рис. 62). Уменьшение вольтажа зубца Л обусловлено утратой части жизнеспо¬собного миокарда с уменьшением генерируемой им электродвижущей силы.
Ранее разграничению патологического зубца 0 и зубца ОБ придавалось боль¬шое значение, и на этом базировалось разделение инфаркта миокарда на транс¬муральный и крупноочаговый нетрансмуральный (непроникающий). В настоя¬щее время сопоставления с морфологическими данными доказали крайне низ¬кую информативность этого электрокардиографического критерия, в связи с чем термины “трансмуральный” и “крупноочаговый” в классификациях ВОЗ и ВКНЦ объединены под одной рубрикой. За рубежом такую разновидность ин¬фаркта миокарда принято называть “инфаркт миокарда с зубцом О”. Значи¬тельно более точными критериями массы некроза являются количество отведе¬ний ЭКГ с патологическими изменениями комплекса ОЯБи уровень кардиос-пецифических ферментов в крови.
Субэндокардиальный инфаркт миокарда охватывает относительно тонкий слой сердечной мышцы под эндокардом. При такой локализации некроза патологический зубец 0 обычно отсутствует. Это объясняется тем, что воз¬буждение распространяется по субэндокардиальным слоям значительно бы¬стрее, чем по субэпикардиальным, и зубец 0 не успевает образоваться. На ЭКГ у таких больных определяется депрессия сегмента БТ в нескольких отведениях, которая в большинстве случаев сочетается с глубоким отрица¬тельным зубцом Т; иногда зубец Т двухфазный (—\-) или слабо положи¬тельный. Возможно сн! жение амплитуды зубца /? в соответствующих отве¬дениях. Эти изменения сохраняются на ЭКГ в течение нескольких недель.
Существует также понятие “интрамуральный инфаркт миокарда”, кото¬рое обозначает некроз, расположенный в толще стенки желудочка и не достигающий ни эндо-, ни эпикарда. Его наиболее характерным электрокар¬диографическим признаком считаются глубокие отрицательные зубцы
(”коронарные 7″) в нескольких отведениях, иногда в сочетании со снижени¬ем амплитуды зубца Л Формированию отрицательных зубцов Г могут предше¬ствовать подъем или депрессия сегмента 5Т, и они сохраняются в течение нескольких недель или месяцев. Как и при субэндокардиальном инфаркте миокарда, эти изменения на ЭКГ обусловлены перинекротической зоной ише¬мии или повреждения и неспецифичны, в связи с чем при их оценке важное значение имеют клиническая картина и лабораторные данные.
В качестве синонима термина “субэндокардиальный инфаркт” использу¬ют термин “мелкоочаговый”. Этот термин, однако, менее удачный, так как в подобных случаях некроз может быть значительным по протяженности, а

следовательно, по своей массе существенно не отличаться от крупноочагового инфаркта ми¬окарда. Это же справедливо для так называемого интрамурально-го инфаркта, который не имеет четких электрокардиографичес¬ких, а также клинических кри¬териев, отличающих его от су-бэндокардиального инфаркта. В связи с этим все случаи инфарк¬та миокарда без патологических

изменений комплекса согласно принятой в настоящее время номен¬клатуре, объединяют под рубрикой “мелкоочаговый”, предусмотренной классификацией ВКНЦ, или “инфаркт миокарда без зубца (?”.
В связи с недостаточно высокой чувствительностью и специфичностью электрокардиографических критериев разграничения трансмурального и суб-эндокардиального инфаркта миокарда следует отдавать предпочтение терми¬нам “инфаркт миокарда с зубцом (?” и “инфаркт миокарда без зубца 0″.
Динамика ЭКГ при инфаркте миокарда. В зависимости от характера изменений на ЭКГ выделяют острейший, острый, подострый и рубцовый периоды (стадии) течения инфаркта миокарда (рис. 63). Следует подчеркнуть, что эти периоды отражают только электрокардиографическую динамику, не выносятся в диагноз и не полностью соответствуют клини¬ческой номенклатуре, согласно которой инфаркт миокарда считается ост¬рым на протяжении 8 нед от начала заболевания.
При развитии инфаркта миокарда с зубцом (? наиболее ранние изме¬нения на ЭКГ, характерные для так называемой острейшей стадии (стадии повреждения), возникают через несколько минут или часов пос¬ле острого нарушения коронарного кровообращения. Они проявляются подъемом сегмента 5Т в отведениях, отражающих потенциалы соответ¬ствующей стенки желудочка, который обусловлен субэпикардиальным (трансмуральным) ишемическим повреждением. При этом сегмент 5Т имеет характерную форму дугой кверху и сливается с одной стороны с зубцом к, а с другой — с зубцом Т, образуя монофазную кривую, или дугу Парди. Эти изменения сходны с наблюдаемыми при стенокардии Принцметала и потенциально обратимы. Предшествующие субэпикарди-альному ишемическому повреждению признаки субэндокардиального повреждения и ишемии в виде депрессии сегмента 5Т и высокого зубца Т являются быстро проходящими и, как правило, не успевают зарегистриро¬ваться. В отведениях от противоположной стенки определяются реципрок-ные изменения — дискордантная депрессия сегмента £Т(рис. 64). Смещение сегмента 5Тпод изолинию в качестве прямого электрокардиографического признака характерно для субэндокардиального инфаркта и наблюдается с начала развития заболевания. В связи с отсутствием электрокардиографических признаков некроза и возможностью различного исхода ишемического по¬вреждения (сохранение жизнеспособности кардиомиоцитов, образование трансмурального или нетрансмурального инфаркта миокарда) с учетом клиники при подобных изменениях ЭКГ ставят этапный диагноз острого нарушения коронарного кровообращения. Чем больше величина подъема сегмента 5Т, тем больше вероятность развития инфаркта с зубцом