Радионуклидная вентрикулография, как и двухмерная эхокардиография, позволяют выявлять наличие зон асинергии и характеризовать их распро¬страненность и выраженность, диагностировать развитие острой анев¬ризмы левого желудочка, а также оценивать его функцию в целом. Чув¬ствительность выявления зон нарушения регионарного движения стенки желудочка как признака острого инфаркта миокарда составляет 92 %, однако специфичность — лишь 53 %. Столь низкая специфичность связа¬на с тем, что такие локальные изменения характерны также для выра¬женной ишемии и наблюдаются при наличии рубцов в миокарде. Поэто¬му большую диагностическую ценность имеет факт отсутствия наруше¬ний сегментарной сократимости, что позволяет исключить инфаркт ми¬окарда в спорных случаях с точностью до 94 % (C.Peels и соавт., 1990). Эхокардиографию можно использовать также для обнаружения внутри-желудочковых тромбов и выпота в перикард и оценки морфологии мит¬рального клапана для уточнения генеза систолического шума.
Предварительные результаты указывают на возможность более точно¬го разграничения зоны острого некроза, неизмененного миокарда и руб¬ца, потенциально жизнеспособного и нежизнеспособного миокарда, а также определения локализации и размеров инфаркта с помощью раз¬личных методов кинокомпьютерного томографического сканирования и ядерно-магнитного резонанса (J.Johns и соавт., 1990).
Рентгенография грудной клетки имеет значение только для диагности¬ки осложнений заболевания: сердечной недостаточности, ТЭВЛА, синд¬рома Дресслера и др.
Дифференциальную диагностику инфаркта миокарда проводят с: 1) рассла¬ивающей аневризмой грудной части аорты; 2) ТЭВЛА; 3) нестабильной сте¬нокардией; 4) острым перикардитом; 5) острым миокардитом; 6) спонтан¬ным пневмотораксом. Диагностика заболевания основывается на наличии не менее 2 из 3 основных критериев: 1) характерной загрудинной боли; 2) ха¬рактерной динамики ЭКГ; 3) повышения активности в крови изофермента
МВ КФК или, что менее информативно, других ферментов с относитель¬ной кардиоспецифичностью. Уточнить диагноз помогает сцинтиграфия мио¬карда с “тТс пирофосфатом.
Варианты течения. Атипичное клиническое течение начала инфаркта ми¬окарда отмечается у 6—30 % больных. Различают следующие его варианты: 1) астматический; 2) абдоминальный, или гастралгический; 3) аритмичес¬кий (в том числе внезапная смерть); 4) цереброваскулярный; 5) бессимп¬томный. Своевременное распознавание инфаркта миокарда в таких случаях иногда представляет значительные трудности, в связи с чем важное значе¬ние имеет настороженность врача в отношении возможности наличия ин¬фаркта миокарда как причины той или иной клинической картины.
Астматический вариант наблюдается у 10—20 % больных, преимуществен¬но с повторным инфарктом миокарда, и проявляется приступом сердечной астмы или отека легких при отсутствии или незначительной выраженности боли в области сердца. В связи с этим при внезапном развитии у больного острой левожелудочковой недостаточности, особенно впервые в жизни и на фоне нормального или пониженного АД, необходимо помнить о воз¬можности ишемической дисфункции левого желудочка.
Для абдоминального варианта характерно сочетание боли в надчревной области с диспепсическим синдромом (тошнота, неоднократная, не при¬носящая облегчения рвота) и парезом пищеварительного канала. Боль час¬то иррадиирует в область лопаток, межлопаточное пространство, плечи. Брюшная стенка в верхних отделах живота напряжена и может быть уме¬ренно болезненной при отсутствии симптомов раздражения брюшины, пе¬ристальтика часто отсутствует. Этот вариант наблюдается в 1—5 % случаев инфаркта миокарда, обычно при его задне-диафрагмальной локализации, и иногда расценивается как острый гастрит, панкреатит, обострение язвен¬ной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки или холецистита.
При аритмическом варианте в клинической картине превалируют симп¬томы нарушений ритма, чаще пароксизмы желудочковой или суправентрику-лярной тахикардии, или полной атриовентрикулярной блокады. Единственным проявлением острого инфаркта миокарда может быть также внезапная смерть.
Цереброваскулярный вариант встречается редко (около 1 %) и проявля¬ется нарушением мозгового кровообращения, в большинстве случаев ди¬намическим, с общемозговыми (головокружение, обморок, рвота) и оча¬говыми неврологическими симптомами. Он наблюдается чаще у больных старших возрастных групп с выраженным церебральным атеросклерозом и обусловлен одновременным возникновением тромбоза или спазма ко¬ронарных и мозговых артерий. Нарушению мозгового кровообращения мо¬жет способствова сь резкое снижение МОС вследствие распространенной ишемической дисфункции левого желудочка, а также гиперкоагуляция.