На долю нефатального бессимптомного (”немого”) инфаркта миокарда приходится до 10—25 % случаев. Его обнаруживают обычно при случайной регистрации ЭКГ и особенно часто у больных сахарным диабетом, по-ви¬димому, вследствие свойственной им нейропатии.
Инфаркт миокарда без зубца 0. Диагноз мелкоочагового инфаркта мио¬карда часто ставят ретроспективно на основании совокупности клиниче¬ских, электрокардиографических и лабораторных изменений при тщатель¬ном динамическом наблюдении за больным. Клинические проявления обыч¬но скудные и включают умеренную ангинозную боль, преходящий ритм галопа и эпизод “малого субфебрилитета”. Не выражены также изменения на ЭКГ, которые затрагивают только сегмент 57″ и зубец Г, а также актив¬ности ферментов и воспалительные сдвиги в крови. Хотя такой инфаркт по сравнению с крупноочаговым отличается обычно меньшей массой, он больше подвержен распространению. Вследствие меньшей частоты тяже¬лых осложнений он имеет зачастую более легкое течение.
Инфаркт миокарда правого желудочка можно заподозрить у больных с инфарктом задней стенки левого желудочка и признаками правожелудоч-ковой недостаточности, повышенным ЦВД и сниженными МОС и АД при отсутствии существенных признаков левожелудочковой недостаточности. От¬мечаются набухшие шейные вены, иногда парадоксальный пульс, при аус-культации часто слышны правожелудочковые III и IV тоны у левого края грудины при отсутствии застойных хрипов в легких. На ЭКГ определяются подъем сегмента 5Т в отведениях от правой половины грудной клетки и признаки инфаркта задней стенки левого желудочка. При двухмерной эхо-кардиографии обнаруживаются гипо- и акинезия значительной части пра¬вого желудочка и его дилатация. Подтвердить диагноз позволяют катетери¬зация сердца (КДД в правом желудочке равно или превышает КДД в левом при нормальном или незначительно повышенном “заклинивающем” дав¬лении в “легочных капиллярах”) и сцинтиграфия миокарда с 99тТс.
Основные осложнения острого инфаркта миокарда перечислены ниже.
Нарушения ритма. Пароксизмальная желудочковая тахи¬кардия и фибрилляция желудочков являются основными причинами смерти от инфаркта миокарда на догоспитальном этапе. У гос¬питализированных больных частота фибрилляции желудочков составляет примерно 10 %. Наиболее часто она возникает в первые 2 ч и является ос¬новной причиной внезапной смерти. В целом тяжелые желудочковые арит¬мии в первые 4 ч наблюдаются в 10—20 раз чаще, чем начиная со 2-х суток до конца госпитального периода. Фибрилляция желудочков у больных без признаков сердечной недостаточности или шока обусловлена электрической нестабильностью ишемизированного миокарда, чему способствуют повы¬шенная симпатическая активность и гиперкатехоламинемия. При своевремен¬ном оказании помощи такая первичная фибрилляция желудочков имеет благоприятный прогноз. Это определяет важность возможно более ранней госпитализации больных с инфарктом миокарда специализированными бригадами “Скорой помощи” в блоки (отделения) интенсивной терапии с проведением контроля ЭКГ. Ранняя диагностика в лечение желудочковых аритмий в таких условиях сыграли решающую роль в снижении госпитальной летальности при остром инфаркте миокарда (см. ниже). При вторичной фиб¬рилляции желудочков, развивающейся на фоне сердечной недостаточности и обусловленной дисфункцией левого желудочка, частота успешных реанима¬ций значительно меньше.
У небольшой части больных фибрилляция желудочков возникает в поздний госпитальный период, главным образом при передне-перегородочном ин¬фаркте с блокадой левой или правой ножки пучка Гиса. Механизмом такой “поздней” желудочковой аритмии обычно является “ри-энтри”, а исход и отдаленный прогноз зависят от выраженности дисфункции левого желудочка.
Связь фибрилляции желудочков с аритмиями-”предвестниками” — ча¬стой, групповой, политопной и “ранней” желудочковой экстрасистолией — в последние годы пересматривается.
Эпизоды ускоренного идиовентрикулярного ритма,со¬стоящего из нескольких (в среднем 6—12) желудочковых комплексов с час¬тотой 60—120 в 1 мин, выявляются у 15—25 % больных. Он обычно является замещающим ритмом при синусовой брадикардии, очень редко переходит в пароксизмальную желудочковую тахикардию и вследствие этого имеет относительно благоприятный прогноз. При возникновении в первые часы инфаркта миокарда его считают проявлением реперфузии — спонтанной или в результате тромболитической терапии.
Суправентрикулярные тахикардия и тахиаритмии, включая мерцание и трепетание предсердий, встречаются реже, чем желудоч¬ковые (у 10—15 % больных) и, как правило, обусловлены левожелудочковой недостаточностью. Они не связаны с повышенным риском развития фибрил¬ляции желудочков и сами по себе обычно не отягощают прогноз. Необходи¬мо иметь в виду, однако, что частый желудочковый ритм может ухудшать коронарный кровоток и кардиогемодинамику, способствуя снижению МОС.