Препаратом выбора является морфин, который сочетает мощное анал-гезирующее действие с благоприятным гемодинамическим эффектом. Обла¬дая свойствами слабого блокатора а-адренорецепторов, он вызывает дилата-цию вен и артериол, снижая пред- и постнагрузку, а также уменьшает ЧСС, что способствует снижению потребности миокарда в кислороде. Назначают по 1 мг внутривенно струйно, при необходимости повторно через 10—15 мин. У больных с инфарктом миокарда морфин, как правило, редко угнетает дыхательный центр и при отсутствии дегидратации не вызывает значитель¬ной артериальной гипотензии. При проявлении его ваготонических эффек¬тов (тошнота, рвота) их купируют атропина сульфатом в дозе 0,3—0,5 мг внутривенно. Вместо морфина можно использовать так называемую н е й -ролептаналгезию — комбинацию синтетического наркотического анальгетика фентанила (2 мл 0,005 % раствора) с нейролептическим сред¬ством, обычно дроперидолом (2 мл 0,25 % раствора). Фентанил обладает примерно таким же анальгетическим эффектом, как морфин, а добавление нейролептического препарата позволяет увеличить продолжительность его действия, которая значительно короче, чем морфина. Применение промедо-да нецелесообразно ввиду слабости обезболивающего эффекта.
При упорном, возобновляющемся болевом синдроме эффективно титро¬ванное капельное введение малых доз морфина в перидуральное простран¬ство. Эффект наркотических анальгетиков можно потенцировать дробным, каждые 4—6 ч, введением нейролептического средства, лучше дроперидола, под контролем АД и ЧСС, транквилизаторов (диазепама, седуксена и др.) которые обладают также седативным эффектом. В единичных случаях приходится прибегать к внутривенному капельному введению натрия окси-бутирата.
Анальгетическим свойством обладает также нитроглицерин, который при отсутствии эффекта от сублингвального приема назначают внутривенно ка-пельно, как при нестабильной стенокардии, под контролем АД и ЧСС. Во избежание резкой артериальной гипотензии в случаях вероятной гиповоле-мии (при низком ЦВД) предварительно следует восполнить ОЦП. АД не должно снижаться менее 80—90 мм рт.ст. у нормотоников, так как возможно ухудшение перфузии области ишемии. Вместо нитроглицерина можно ис¬пользовать внутривенную капельную инфузию изосорбида динитрата.
При отсутствии противопоказаний для купирования болевого синдрома используют также р-адреноблокаторы (см. ниже).
3. Покой. При появлении чувства тревоги, страха, возбуждения, нару-
шении сна применяют седативные препараты (диазепам, седуксен по 2,5—
5 мг каждые 6 ч и др.) или антидепрессанты (амитриптилин).
Ограничение двигательной активности. Пользоваться под¬кладным судном рекомендуют в течение примерно 3 дней. Впоследствии при переходе в положение сидя больным удобнее пользоваться прикроватным стульчаком.
В первые 1—2 дня пища должна быть жидкой или полужидкой, а затем -легкоперевариваемой, низкокалорийной (1200—1800 ккал) с ограничением соли и продуктов, содержащих в большом количестве холестерин.
4. Антикоагулянты. Тактика плановой гепаринотерапии при остром
инфаркте миокарда не является общепринятой и результаты ее противоре-
чивы. Наряду с указаниями на отсутствие существенного влияния на исходы
заболевания, данные недавнего мета-анализа результатов 20 исследований,
охватывавших около 5700 больных с вероятным инфарктом миокарда, по-
казали, что подкожное или внутривенное введение гепарина приводило к
снижению вероятности летального исхода на 20 % по сравнению с показате-
лями при исполгзовании плацебо. При этом существенно уменьшалась так-
же частота флеботромбоза, ТЭВЛА, инсульта и рецидивов инфаркта мио-
карда (Б.Мас Мапоп и соавт., 1988).
Гепарин представляет собой естественный гликозаминогликан, прямой антикоагулянтный эффект которого обусловлен активацией содержащегося в плазме ингибитора протеаз антитромбина III. Поскольку антитромбин III ингибирует тромбин и активные формы факторов X, IX и XI, введение гепарина приводит к удлинению ЧАТВ, тромбинового времени и в меньшей степени протромбинового. Он может предотвращать также агрегацию тромбо¬цитов. Гепарин не всасывается через слизистую оболочку пищеварительного канала и поэтому его назначают внутривенно или подкожно. Внутримышеч¬ное введение нежелательно, так как образуются болезненные, плохо расса¬сывающиеся гематомы. При внутривенном введении действие наступает че¬рез 1—2 мин. Период полужизни — 1—3 ч и удлиняется при заболеваниях печени, где препарат метаболизируется. При истощении или потреблении антитромбина III, которое может наступать при длительной гепаринотера-пии, антикоагулянтный эффект снижается.
Дозировка гепарина зависит от ЧАТВ, которое для обеспечения полного гипокоагуляционного эффекта должно удлиняться в 1,5—2 раза. Более про¬стым, но менее информативным показателем, коррелирующим с ЧАТВ, является время свертывания крови, которое определяют в капле капилляр¬ной крови на предметном стекле (по Бюркеру) или, что более точно, в 1 мл венозной крови в тонкой пробирке (по Ли Уайту). В норме оно составляет 5— 7 мин (конец свертывания) и должно удлиняться в 2—3 раза.
Основным осложнением, возникающим при использовании гепарина, является кровоточивость, поэтому при его назначении необходимо следить за гематокритным числом, признаками скрытой крови в кале и микрогемату¬рии. К основным противопоказаниям относятся: а) кровотечение или кровото¬чивость (например, язвенная болезнь в стадии язвы); б) тяжелая артериаль¬ная гипертензия с ретинопатией; в) недавно проведенная хирургическая опе¬рация или инвазивная манипуляция; г) перикардит.