Применение тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда основывается на выявлении полной тромболитической окклюзии коронарной артерии в первые 4 ч заболевания у 87 % больных (M.De Wood и соавт., 1980). Ее эффективность тем выше, чем раньше начато лечение.
Современные показания (АСС/АНА Task Force, R.Gunnar и соавт., 1990) включают все случаи вероятного инфаркта, который проявляется ангиноз¬ной болью, длящейся 30 мин и более, в сочетании с подъемом сегмента ST (> 0,1 мВ) в двух отведениях ЭКГ и более от передней, задней или боковой стенок левого желудочка, либо остро возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса в первые 12 ч от момента возникновения болевого синд¬рома. Следует подчеркнуть, что оптимальным является применение тромбо-литических средств в первые 6 ч; спустя 6—12 ч их эффективность значи¬тельно снижается. Тромболитические средства можно использовать также у отдельных больных с большей давностью заболевания при сохранении при¬знаков ишемии — выраженной боли и подъема сегмента ST на ЭКГ, то есть при затяжном течении инфаркта миокарда. Существовавшее ранее ограниче¬ние возраста 75 годами в настоящее время снято, так как доказано, что у больных более пожилого возраста эффективность тромболитической терапии выше, чем у более молодых. Ее эффект сомнителен при давности инфаркта 12—24 ч и изменениях на ЭКГ в виде изолированной депрессии сегмента ST (кроме задне-базального инфаркта). По данным представительных много¬центровых плацебоконтролируемых исследований (Second International Study of Infarct Survival – ISIS-2, 1988; Global Utilization of Streptokinaze and tPA for occluded coronary arteries — GUSTO, 1993), охвативших в общей сложно¬сти свыше 60 тыс. больных, такое позднее применение тромболитических средств не влияет на выживаемость. Показана, однако, способность тромболитической терапии даже в столь поздние сроки (через 12—24 ч) пре¬дотвращать раннее ремоделирование левого желудочка за счет предупрежде¬ния растяжения зоны инфаркта и тем самым предупреждать увеличение пред-и постнагрузки (P.Zardini, 1993). При инфарктах задней стенки эффект тром¬болитической терапии значительно меньше, чем при поражении передней и боковой стенок.
Основными осложнениями являются кровотечения. Реже встречаются ре-перфузионные аритмии и аллергические реакции. Последние отмечаются в основном при применении стрептокиназы.
Основными противопоказаниями к применению тромболитической терапии согласно рекомендациям АСС/АНА США (R.Gunnar и соавт., 1990) являются:
абсолютные: 1) активное или недавнее (до 2 нед) внутреннее кровотече¬ние; 2) высокая артериальная гипертензия (АД более 200/120 мм рт.ст.); 3) не¬давнее (до 2 нед) хирургическое вмешательство или травма, особенно че¬репно-мозговая, включая сердечно-легочную реанимацию; 4) активная пеп-тическая язва желудка; 5) подозрение на расслаивающую аневризму аорты или перикардит; 6) аллергия к стрептокиназе или АПСАК (можно использо¬вать урокиназу или тканевый активатор плазминогена);
относительные: 1) хирургическое вмешательство или черепно-мозговая травма давностью более 2 нед; 2) геморрагический диатез в анамнезе или применение антикоагулянтов в настоящее время; 3) тяжелая печеночная, почечная недостаточность, сахарный диабет, злокачественные опухоли, ак¬тивные инфекции (сепсис, туберкулез и др.); 4) применение ранее стрепто-киназы или АПСАК в течение менее 9 мес (это не касается урокиназы и тканевого активатора плазминогена).
О достижении тромболитического эффекта свидетельствуют:
1) клинические признаки: уменьшение боли, реперфузионные аритмии;
2) электрокардиографические признаки: быстрое снижение сегмента ST и раннее формирование патологических зубцов Q и отрицательных зубцов Т;
3) лабораторные признаки: а) этимологические — раннее и быстрое сни¬жение активности КФК и ее изофермента МВ в крови при их определении в динамике; б) гемостазиологические: увеличение тромбинового времени и ЧАТВ в 2—3 раза, уменьшение уровня фибриногена в 2-3 раза и увеличение содержания продуктов деградации фибриногена и фибрина. Нельзя допу¬скать удлинения тромбинового времени более чем в 5 раз и уменьшения содержания фибриногена ниже 1 г/л, так как это чревато развитием геморраги¬ческих осложнений.
Тромболитические средства можно вводить внутри коронарным или внутривенным путем. Первый внутрикоронарный тромболизис с ангиокар-диографической верификацией растворения сгустка был проведен Е.И.Ча¬зовым с сотрудниками в 1976 г. В настоящее время системный, то есть внутри¬венный, тромболизис полностью заменил внутрикоронарный. Будучи более простым в техническом отношении он может быть начат по меньшей мере на 1 ч раньше внутрикоронарного, даже на догоспитальном этапе, и не уступает ему по своей эффективности. В обоих случаях частота успешной реперфузии зависит от начала лечения и составляет в среднем 60-70 %.
В настоящее время используют следующие препараты: 1)стрептоки-назу. Белок, продуцируемый р-гемолитическим стрептококком, соединя¬ется с плазминогеном крови, образуя комплекс, обладающий выраженной способностью активировать плазминоген. В результате резко возрастает ско¬рость образования плазмина (фибринолизина) — активного фермента, ко¬торый, разрушая пептидные связи в молекуле фибринполимера, вызывает растворение тромба. В процессе системного фибринолиза происходит потреб¬ление протромбина, факторов V и VIII, фибриногена и плазминогена. Резкое истощение этих факторов свертывания крови может вызывать развитие ге¬моррагических осложнений. При этом гематомы в местах инъекций отмеча¬ются у 45 % больных, а кровотечения, требующие переливания свежезамо¬роженной плазмы крови и аминокапроновой кислоты, — у 18 %. Будучи про¬дуктом бактериального происхождения, стрептокиназа обладает антигенными свойствами и вследствие этого может использоваться только однократно. Бла¬годаря отсутствию избирательного литического действия на сгусток стреп¬токиназа может предотвращать реокклюзию вследствие ретромбоза. У неко¬торых больных вызывает артериальную гипотензию за счет быстрого образо¬вания плазмина и брадикинина. Является самым дешевым и распространен¬ным тромболитическим препаратом.