Стрептокиназу вводят внутривенно ка-пельно в дозе 1 500 ООО ЕД в течение 1 ч;
2)урокиназу. Это трипсиноподобная протеаза, получаемая из мочи или культуры почечных клеток человеческих эмбрионов. Она вызывает фиб¬рин олиз путем прямого действия на плазминоген, который превращается в плазмин. Преимуществом перед стрептокиназой является отсутствие анти-генности. Урокиназу вводят внутривенно капельно по 1 ООО ООО – 2 ООО ООО ЕД в течение 1 ч.
В стадии разработки находится проурокиназа, которая в присутствии фибрина на поверхности тромба превращается в урокиназу, вызывающую образование плазмина. Благодаря местному избирательному действию она практически не представляет опасности в отношении развития геморраги¬ческих осложнений;
3)рекомбинантный тканевый активатор плазминоге-н а (ТАП). Представляет собой гликопротеин, являющийся продуктом про¬мышленного синтеза. Будучи сам по себе неактивным, он вызывает актива¬цию плазминогена только в присутствии фибрина на поверхности тромба. Такая относительная избирательность действия и меньший общий литиче-ский эффект, а следовательно, и меньшая опасность кровотечений являют¬ся его преимуществами перед стрепто- и урокиназой. К ним относятся также завершение лизиса тромба в течение 1 ч (вместо 2) и крайне редкое возник¬новение аллергических осложнений.
Недостатком является большая частота реокклюзий вследствие короткой продолжительности действия (период полужизни — 5 мин, стрептокиназы — 15-20 мин). Для их профилактики требуется активная гепаринотерапия. Об¬щая доза — до 100 мг, которую вводят в течение 3 ч: 10 мг внутривенно в виде болюса, затем 50 мг капельно в течение 1 -го часа и по 20 мг в течение 2-го и 3-го часа. Возможно также более быстрое введение: 15 мг в виде болю¬са, затем 0,75 мг/кг за 30 мин и 0,5 мг/кг в течение 60 мин;
4)анизоилированный плазминогенстрептокиназный активаторный комплекс (АПСАК, или анистреплаза). Сам по себе неактивен. Гидролиз анизоловой группы, наступающий после попа¬дания препарата в кровь, приводит к образованию активного комплекса плазминогенстрептокиназы, который вызывает фибринолиз. Преимуществом по сравнению с другими препаратами является возможность одномомент¬ного струйного введения 30 мг.
Впервые эффективность тромболитической терапии в отношении улуч¬шения выживаемости при остром инфаркте миокарда была продемонстриро¬вана в многоцентровом исследовании GISSI (Gruppo Italiano, 1987). К 21-м суткам заболевания в группе больных, получавших стрептокиназу, леталь¬ность составила 10,7 %, а в группе получавших плацебо — 13 %. При приме¬нении тромболитического препарата в 1-й час от появления симптомов за¬болевания летальность снижалась на 50 %, в сроки от 1 до 3 ч – на 25 % и от 3 до 6 ч – на 18 %. При введении стрептокиназы в более поздние сроки она не оказывала существенного влияния на летальность. Эффект отмечался только при инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка и отсутствовал у больных с острой левожелудочковой недостаточностью III—IV класса по T.Killip-AJimball, а также при инфаркте миокарда без зубца Q.
Последующее многоцентровое исследование ISIS-2 (1988) было посвя¬щено оценке эффективности стрептокиназы, ацетилсалициловой кислоты и их комбинации по сравнению с плацебо. Подученные результаты показали, что при применении стрептокиназы в первые 24 ч вероятного инфаркта мио¬карда к 5-й неделе заболевания летальность снижалась на 26 %, ацетилсали¬циловой кислоты — на 21 %, а сочетания этих препаратов — на 40 %. Такое же снижение летальности достигалось с помощью ТАП и АПСАК (R.Wilcox исоавт., 1988).
При сравнительной оценке выявлена большая частота реперфузии при лечении ТАП и АПСАК, чем при использовании стрептокиназы. Так, по данным коронарографии, спустя 90 мин после введения ТАП реперфузия отмечалась у 62 % больных, тогда как при применении стрептокиназы -лишь у 31 % (Thrombolysis in Myocardial Infarction, TIMI-I, J.Chesebro и соавт., 1988). Несмотря на это ТАП и АПСАК в целом не имеют существен¬ных преимуществ перед стрептокиназой в плане влияния на летальность, частоту рецидивов и повторных инфарктов миокарда, а также на выражен¬ность нарушения функционального состояния левого желудочка (GISSI-2, Gruppo Italiano, 1990; International Study Group, 1990; ISIS-3, 1991; иссле¬дования охватили в общей сложности свыше 53 000 больных). Частота ин¬сультов была выше у получавших ТАП (1,3 % по сравнению с 0,9 % при применении стрептокиназы), а клинически значимых кровотечений – на¬оборот (0,9 против 0,6 %).
Существенное значение имеет способность ранней, в первые 3-4 ч забо¬левания, тромболитической терапии уменьшать выраженность дисфункции левого желудочка и улучшать остаточную работоспособность больных благо¬даря “спасению” части ишемизированного миокарда.
Важной проблемой при проведении тромболитической терапии является возможность реокклюзии, которая возникает в течение нескольких дней у 15-17 % больных и связана с сохранением значительного фиксированного стеноза и остаточного тромбоза. Это теоретически обусловливает целесообраз¬ность применения в профилактических целях, помимо ацетилсалициловой кислоты, гепарина. Единой тактики при назначении гепарина не существует. В большинстве случаев его назначают во время или сразу после окончания тромболитической терапии вначале в виде болюса в 100 ЕД/кг, затем путем постоянной внутривенной капельной инфузии в полной дозе в течение 3—5 сут с постепенным уменьшением дозы перед отменой препарата. Антикоагу¬лянты непрямого действия применяют лишь в отдельных случаях при нали¬чии специальных показаний. При использовании стрептокиназы начинать введение гепарина можно также через 4—12 ч в виде подкожных инъекций по 12 500 ЕД 2 раза в сутки. Согласно результатам исследования ISIS-3, гос¬питальная летальность, частота рецидивов инфаркта миокарда и проходи¬мость коронарных артерий при лечении стрептокиназой и АПСАК в сочета¬нии с подкожным введением гепарина существенно не отличались от тако¬вых при изолированной тромболитической терапии без введения гепарина. В отличие от терапии стрептокиназой и АПСАК при использовании ТАП внут¬ривенная инфузия гепарина в полной дозе является строго обязательной, так как позволяет существенно — на 10—30 % — уменьшить частоту реок-клюзий по сравнению с сочетанным применением ТАП и ацетилсалицило¬вой кислоты (Heparin—Aspirin ReperfusionTrial-HART, J.Hsia и соавт., 1990; European Cooperative Study Group Trial—ECSG-6, 1991).