Первичная “ранняя” ТЛАП в первые 4—6 ч заболевания обеспе¬чивает “открытие” инфарктзависимой коронарной артерии в 90 % случаев. Частота осложнений и летальности при этом не больше, чем при использо¬вании тромболитической терапии. Ее важным преимуществом является од¬новременная ликвидация остаточного стеноза. Существенными недостатка¬ми метода, ограничивающими его применение, являются необходимость рентгенохирургической лаборатории, круглосуточного дежурства бригады вы¬сококвалифицированных специалистов и высокая стоимость. Учитывая это, основным показанием к первичной ТЛАП без предшествующей тромболи¬тической терапии является невозможность проведения последней в первые 6—12 ч (лучше в первые 4—6 ч) от начала заболевания, например, из-за на¬личия противопоказаний к ней. Срочная первичная ТЛАП более эффектив¬на, чем тромболитическая терапия, в случаях острого инфаркта миокарда, осложненного тяжелой острой левожелудочковой недостаточностью и кардио-генным шоком, когда низкое перфузионное давление в коронарных арте¬риях препятствует действию тромболитических средств. У таких больных она положительно влияет на ближайшие и отдаленные исходы по сравнению с тромболитической терапией (TIMI-2, 1989; L.Lee и соавт., 1991) и является тактикой выбора. Так, госпитальная летальность больных с кардиогенным шоком, которым была произведена ТЛАП, составила 44 %, в то время как у получавших медикаментозное лечение – 92 %, а спустя 21 мес – соответ¬ственно 50 и 98 % (A.Moosvi и соавт., 1992). В то же время срочная вторичная ТЛАП сразу после курса тромболитической терапии для плановой ликвида¬ции остаточного стеноза существенно повышает летальность по сравнению с отсроченной — спустя 48 ч—10 дней (М.Simoons и соавт., 1988; TIMI
Research Group-II, 1988). Более поздние многоцентровые исследования (TIMI Study Group, 1989; D.Williams и соавт., 1992) убедительно доказали, что даже такая отсроченная плановая ТЛАП не имеет существенных преимуществ перед избирательной хирургической реваскуляризацией только в случаях вы¬раженной остаточной ишемии по данным низкой толерантности к физичес¬кой нагрузке при нагрузочном тестировании перед выпиской. В обеих груп¬пах больных отмечались одинаковые летальность, частота рецидивов и по¬вторного инфаркта миокарда, а также величины ФВ при выписке из клини¬ки и спустя 1 год. Таким образом, при хорошем эффекте медикаментозной терапии больные, получившие тромболитическую терапию, не нуждаются в плановой коронарографии и ТЛАП.
При наличии показаний “позднюю” чрескожную ТЛАП производят пе¬ред выпиской из стационара или в ближайшие 1—2 мес при нестабильной постинфарктной стенокардии и низкой толерантности к физической нагрузке (см. ниже). В таких случаях при соответствующих показаниях альтернативой является аортокоронарное шунтирование, однако при крупно¬очаговых инфарктах его желательно выполнять через 8 нед. Имеются сторон¬ники и раннего аортокоронарного шунтирования при неосложненном ин¬фаркте с зубцом Q (АСС/АНА Task Force — R.Gunnar и соавт., 1990), что, однако, учитывая существование других, не менее эффективных и более безопасных, методов лечения, нельзя признать целесообразным. У больных с инфарктом миокарда без зубца Q тактика хирургической реваскуляризации и ее результаты такие же, как при нестабильной стенокардии (T.Ryan, 1990).
Уменьшению потребности миокарда в кислороде спо¬собствуют постельный режим, купирование болевого синдрома и седатив-ная терапия. В этих целях применяют также р-адреноблокаторы, нитраты и изредка — блокаторы кальциевых каналов.
Наибольшим эффектом в отношении ограничения зоны инфаркта мио¬карда обладают р-адреноблокаторы. Эффект основан на способности этих препаратов уменьшать ЧСС, сократимость миокарда и АД. Удлинение диастолы способствует улучшению перфузии субэндокардиальных слоев мио¬карда. Важное значение имеет также предотвращение и купирование электри¬ческой нестабильности желудочков, связанной с активацией симпатико-адреналовой системы в первые дни заболевания. Метаболический эффект препаратов обусловлен важной ролью, которую играют катехоламины в раз¬витии ишемии. Способствуя уменьшению поглощения свободных жирных кислот ишемизированной зоной и увеличению усвоения ею глюкозы, р-адреноблокаторы создают условия для перехода от метаболизма жирных кис¬лот к метаболизму глюкозы, что приводит к снижению потребности мио¬карда в кислороде.
Назначение р-адреноблокаторов особенно эффективно при наличии та¬ких признаков повышенной активности симпатико-адреналовой системы, как тахикардия и склонность к артериальной гипертензии, а также при ре¬цидивирующем болевом синдроме. Они показаны во всех случаях отсутствия противопоказаний. К последним относятся ЧСС менее 50—55 в 1 мин, систолическое АД ниже 95 мм рт.ст., выраженная атриовентрикулярная бло¬када I степени при PQ > 0,24 с и блокада более высоких степеней, а также бронхообструктивный синдром. Сердечная недостаточность не является аб¬солютным противопоказанием к назначению р-адреноблокаторов (см. ниже).
Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) назначают обычно внача¬ле внутривенно по 0,1 мг/кг в 3 приема с интервалом 5—10 мин до достиже¬ния критериев блокады р-адренорецепторов, после чего через 1 ч переходят на пероральный прием по 20-40 мг 3—4 раза в сутки. Аналогичным образом назначают метопролол (по 5 мг внутривенно струйно трижды с интервалом 5 мин, затем по 50-100 мг в таблетках 2 раза в сутки), талинолол (корда-нум), атенолол и другие препараты. Применять р-адреноблокаторы жела¬тельно как можно раньше.
Результаты многоцентровых исследований показали относительно неболь¬шое, но статистически достоверное их влияние на прогноз. Так, по данным исследования ISIS-1 (1986), охватившего более 16 000 больных, терапия р -адреноблокаторами позволяла на каждые 200 случаев инфаркта предотвра¬тить 1 летальный исход, 1 рецидив инфаркта и 1 внезапную остановку кро¬вообращения. При использовании в сочетании с тромболитической терапией они оказывают дополнительное положительное действие (TIMI-2, TIMI Study Group, 1989).