Нитроглицерин и другие нитраты уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения пред- и в меньшей степени постнаг¬рузки. Расширяя эпикардиальные коронарные артерии, они способствуют увеличению коронарного кровотока. В острейший период лучше всего при¬менять внутривенную инфузию нитроглицерина или изосорбида динитрата (изокет). Инфузию нитроглицерина начинают с 10 мкг в 1 мин и увеличива¬ют дозу на 5—10 мкг в 1 мин каждые 5—10—15 мин до купирования боли или снижения среднего АД на 10-15 %, или увеличения ЧСС не более ПО в 1 мин, или снижения диастолического давления в легочной артерии на 10— 30 %. Во избежание ухудшения перфузии миокарда систолическое АД следу¬ет поддерживать на уровне не меньше 90—95 мм рт.ст. Максимальная доза не должна превышать 200 мкг в 1 мин. После стабилизации гемодинамики пре¬парат назначают в виде мази или таблеток.
В более ранних сообщениях было показано уменьшение размеров некро¬тического очага и снижение госпитальной летальности на 10 % (B.Jugdutt, J.Warnica, 1988). В то же время недавние многоцентровые исследования внутривенного капельного введения нитроглицерина в течение 24 ч с пере¬ходом на накожное и пероральное применение (GISSI-3) и использование изосорбида мононитра а в таблетках (ISIS-4, 1993) более чем у 72 000 боль¬ных показали отсутствш их существенного влияния на госпитальную и пост¬госпитальную выживаемость по сравнению с плацебо. Вероятно, в отдель¬ной группе больных с инфарктом миокарда, осложненным сердечной недо¬статочностью, нитраты оказывают более выраженное действие. В настоящее время инфузия нитроглицерина считается показанной больным с неосложненным течением заболевания при болевом синдроме, а также при сердечной недостаточности. Существенным недостатком нитратов является развитие толерантности.
Натрия нитропруссид, сочетающий в себе свойства артериального и ве¬нозного вазодилататора, при инфаркте миокарда в настоящее время приме¬няют редко в связи со способностью препарата уменьшать кровоток в зоне ишемии.
Блокаторам кальциевых каналов принадлежит второстепен¬ная роль в лечении инфаркта миокарда. Имеются данные о том, что при крупноочаговом поражении их применение связано с повышенной по срав¬нению с плацебо госпитальной и постгоспитальной летальностью, особенно в случаях низкой ФВ. Это, возможно, обусловлено их тахикардитическим (нифедипин) либо отрицательным инотропным (верапамил) эффектом. По¬казаниями к назначению блокаторов кальциевых каналов являются первич¬ный инфаркт миокарда без зубца Q (отмечено улучшение выживаемости), наличие противопоказаний к применению р-адреноблокаторов, при необ¬ходимости достижения дополнительного антиангинального или антиарит¬мического эффекта. Среди препаратов этой группы средством выбора счита¬ют дилтиазем.
8. Предотвращение ремоделирования левого желудочка является новым направлением в лечении инфаркта миокарда. Оно состоит в предупреждении развития дилатации левого желудочка вследствие наруше¬ния систолического опорожнения из-за потери значительной части инфар-цированного миокарда (раннее ремоделирование), и связанной с ней избы¬точной компенсаторной гипертрофии и фибротизации (позднее ремоделирова¬ние). Ремоделированию способствует повышение активности симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, которое отме¬чается даже при отсутствии клинических признаков сердечной недостаточ¬ности. Имеются основания считать, что гемодинамическая разгрузка левого желудочка с помощью нитратов (B.Jugdutt, J.Warnica, 1988) либо, что бо¬лее эффективно, ингибиторов АПФ (N.Sharpe исоавт., 1991)какпре¬имущественно артериолярных вазодилататоров не только снижает потреб¬ность миокарда в кислороде, но и уменьшает выраженность ремоделирова¬ния. Это обусловлено вызываемым этими препаратами уменьшением выра¬женности увеличения КДО, КСО и сохранением ФВ. Показано, что ингиби¬торы АПФ, применяемые начиная с 1-х суток инфаркта миокарда, по сравне¬нию с плацебо способствуют небольшому, но статистически достоверному улучшению выживаемости в госпитальный период и в течение последующего года. Так, по сводным данным GISSI-3 и ISIS-4 (1993), их назначение позво¬ляет предотвратить летальный исход в среднем у 5 из 1000 больных и дает дополнительный эффект в сочетании с тромболитическими средствами, ацетилсалициловой кислотой и р-адреноблокаторами. Как показали результаты двойного слепого плацебоконтролируемого исследования у более чем 2000 больных с острым инфарктом миокарда, у которых ФВ составляла менее 40 %, но не было выраженных признаков острой левожелудочковой недоста¬точности, SAVE – The Survival and Ventricular Enlargement Trial (L.Moye и

соавт., 1991), прием каптоприла, начиная с 3-16-х суток болезни, способ¬ствовал снижению общей летальности на 19 %, смерти от сердечных причин — на 37 %, уменьшению частоты развития застойной сердечной недостаточ¬ности – на 22 % и рецидива инфаркта миокарда – на 25 %.
Ингибиторы АПФ показаны во всех случаях инфаркта миокарда, кроме кардиогенного шока и стойкой артериальной гипотензии (систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.), особенно при сердечной недостаточности и обширном переднем инфаркте. Используют каптоприл по 12,5—50 мг 2—3 раза в сутки, эналаприл (ренитек) — по 2,5—10 мг 2 раза в сутки, лизиноприл и др. (под¬робнее см. ниже).