Определенное внимание в последние годы уделялось попыткам разработ¬ки эффективных методов метаболической терапии инфаркта мио¬карда, направленной на предотвращение необратимого ишемического повреж¬дения в периинфарктной зоне. Для интенсификации анаэробного гликолиза и профилактики аритмий использовали “поляризующую” глюкозо-инсулин-калиевую смесь, классический состав которой включает 20—30 % раствор глюкозы и 20-60 ммоль/л К+ с соответствующим добавлением инсулина. В последние годы в этих целях в ряде клиник назначают фосфокреатин (нео-тон) внутривенно капельно по 4-6 г в течение нескольких первых суток, который обладает также способностью к стабилизации клеточных и субкле¬точных, в частности лизосомальных, мембран. Теоретически оправдано и использование ингибиторов ферментов (контрикала). Для предотвращения отека кардиомиоцитов в ранние сроки заболевания предлагали применять осмотические диуретики (маннит) и гипертонические растворы глюкозы. Все эти средства метаболической терапии не получили в настоящее время рас¬пространения из-за их низкой эффективности.
Для предотвращения или ограничения реперфузионного повреждения кар¬диомиоцитов вследствие избыточного образования свободных радикалов кис¬лорода теоретически обоснованным представляется применение антиокси-дантов как при лечении тромболитическими средствами, так и без них, в расчете на последствия спонтанного фибринолиза. Для проверки этой гипо¬тезы было проведено многоцентровое плацебоконтролируемое исследование триметазидина — нового препарата с модулирующим действием на свобод¬но-радикальные процессы, которое получило название EMIP — European Myocardial Infarct Project — free radicals pilot Study (C.Young и соавт., 1993). Полученные результаты показали, что как при изолированном примене¬нии, начиная с первых 24 ч заболевания, так и в сочетании с тромболити¬ческими средствами он не оказывал существенного влияния на ближайшие и отдаленные исходы и основные осложнения инфаркта миокарда.
Лечение осложнений. 1. Тахиаритмии. При желудочковой экс-трасистолии II—V класса по Лауну используют антиаритмические пре¬параты I класса (см. ниже). Лечение обычно начинают с назначения лидока-ина, который практически не обладает кардиодепрессивным свойством, по 50-100 мг (или 1 мг/кг) внутривенно в виде болюса, затем по 1—2—4 мг/мин или 20—50 мкг/кг/мин капельно. У больных пожилого возраста, а также при сердечной, печеночной и почечной недостаточности, при которых его пери¬од полужизни удлиняется, скорость инфузии не должна превышать 1 мт/мин. При неэффективности лидокаина назначают новокаинамид по 500-1000 мг внутривенно струйно очень медленно с переходом на инфузию со скоро¬стью 2-5 мг/мин. Внутривенно вводят также соли калия и магния сульфат. У больных, получающих р-адреноблокаторы, частота возникновения желудоч¬ковых аритмий меньше.
При стойкой пароксизмальной желудочковой тахикар¬дии лечение начинают с назначения лидокаина, при неэффективности которого применяют другие препараты I класса или амиодарон вместе с со¬лями калия и магния. При отсутствии немедленного эффекта производят трансторакальную деполяризацию. Ее же выполняют при развитии фиб¬рилляции желудочков, в условиях БРИТа, желательно не позднее чем через 30 с. В связи с повышенным риском рецидива этих аритмий для их профилактики сразу после электроимпульсной терапии начинают внутри¬венную инфузию лидокаина со скоростью 1-2 мг/мин, которую при хоро¬шем эффекте (отсутствии желудочковых экстрасистол высоких градаций) продолжают в течение 24—48 ч. Альтернативой являются новокаинамид, мек-ситил, а также амиодарон. После внутривенного введения переходят на табле-тированный прием одного из аншаритмических препаратов, включая р-адре¬ноблокаторы. При рецидивах этих аритмий, несмотря на медикаментозную терапию, целесообразно использовать временную желудочковую электро¬кардиостимуляцию с частотой 100-110 в 1 мин, которая особенно эффек¬тивна в случаях возникновения электрической нестабильности на фоне бра-дикардии. В случаях “поздних” фибрилляций желудочков или пароксизмаль¬ной желудочковой тахикардии, имеющих худший прогноз, для подбора оп¬тимального антиаритмического препарата для длительного приема лучше использовать электрофизиологическое исследование.