Ускоренный идиовентрикулярный ритм обычно не требует лечения.
Суправентрикулярные аритмии. При синусовой тахикар¬дии без выраженной сердечной недостаточности с осторожностью назнача¬ют р-адреноблокаторы. При пароксизмальной суправентрику-лярной тахикардии, мерцании или трепетании предсер¬дий с частым желудочковым ритмом используют дигитализацию и (или) Р-адреноблокаторы либо верапамил. Во избежание резкой брадикардии не следует сочетать р-адреноблокаторы с верапамил ом. В случаях резкого ухуд¬шения гемодинамики проводят электроимпульсную терапию. Для профи¬лактики рецидивов мерцательной аритмии применяют дигоксин, а при по¬вторении пароксизмов решают вопрос о назначении антикоагулянтов не¬прямого действия.
2. Брадиаритмии. Синусовая брадикардия требует лечения только при наличии нарушений гемодинамики, то есть артериальной гипо-тензии и сердечной недостаточности, либо эктопических желудочковых арит¬мий. Назначают атропина сульфат по 0,3-0,5 мг внутривенно струйно каждые
5 мин до получения эффекта либо достижения общей дозы 1,5 мг. При недо¬статочном эффекте или необходимости повторного введения атропина суль¬фата показана временная эндокардиальная электрокардиостимуляция.
Приатриовентрикулярных блокадах при заднем инфаркте мио¬карда в случаях адекватной ЧСС (> 50 в 1 мин), отсутствия признаков сердеч¬ной недостаточности и приступов Морганьи-Адамса-Стокса, даже при пол¬ной блокаде больные подлежат только наблюдению. Временную эндокарди-альную желудочковую электрокардиостимуляцию проводят при замедлении ритма, появлении этих осложнений, а также эктопических желудочковых арит¬мий. В то же время при переднем инфаркте миокарда в связи с низкой ЧСС и высоком риске внезапной асистолии электрокардиостимуляция показана даже при бессимптомных блокадах типа Мобитц II и полной. По этой причине к профилактической эндокардиальной установке электрода следует прибегать при перемежающейся или стойкой двусторонней двухпучковой блокаде но¬жек пучка Гиса, даже при отсутствии удлинения интервала Р—(?.
Временную электрокардиостимуляцию при инфаркте миокарда проводят с частотой 60—70 в 1 мин из верхушки правого желудочка электродом, вве¬денным из обычного трансвенозного доступа (см. ниже), лучше в режиме “по требованию”. Важно убедиться в устойчивости положения электрода при глубоком дыхании, кашле, во время движений, о чем свидетельствует так¬же обеспечение желудочковых захватов при токе 1 В. При восстановлении синусового ритма достаточной частоты электрокардиостимуляцию прекра¬щают и оставляют электрод в полости сердца еще на 3 сут.
Показаниями к последующей постоянной электрокардиостимуляции в режиме “по требованию” при инфаркте миокарда являются: 1) полная атрио-вентрикулярная блокада у больных с передним инфарктом; 2) возникшая в связи с инфарктом любой локализации бифасцикулярная блокада с эпизо¬дом трифасцикулярной (типа Мобитц II и полной).

3. Острая левожелудочковая недостаточность . Важность адекватной коррекции нарушений гемодинамики обусловлена способнос¬тью их вызывать усугубление ишемии миокарда и распространение зоны некроза (схема 15).
При умеренной острой левожелудочковой недостаточности лечение на¬чинают с назначения мочегонных средств, которые, однако, во избежание гиповолемии и резкого снижения КДД в левом желудочке следует приме¬нять с осторожностью. Назначают гипотиазид по 100 мг в таблетках или фу-росемид по 20—40 мг внутривенно струйно. При отсутствии эффекта необхо¬дима более интенсивная терапия, которую лучше проводить с учетом харак¬тера изменений показателей гемодинамики (табл. 35).
При невозможности проведения полного гемодинамического мониторинга “застойный” вариант гемодинамики можно предполагать при сочетании ди-латации левых отделов сердца и признаков застоя в легких с неизмененным или мало измененным АД и нормальным или повышенным ЦВД. Лечение состоит в назначении ингаляции кислорода, значительной дозы фуросемида (60-80 мг) и внутривенной инфузии нитроглицерина, начиная с 5—10 мкг/мин с постепенным увеличением скорости каждые 5—10 мин во избе¬жание резкой артериальной гипотензии и тахикардии до получения эффекта или снижения АД. В менее тяжелых случаях, а также при стабилизации со¬стояния после внутривенной инфузии назначают нитроглицерин чрескожно (2,5—30 мг/24 ч) либо таблетированные нитраты (например, изосорбида ди-нитрат по 10—30 мг 3—6 раз в сутки), которые обладают более слабым, чем инфузия нитроглицерина, сосудорасширяющим свойством.

Фентоламин (0,25—1 мг/мин внутривенно) обладает быстрым и мощ¬ным, однако очень коротким гемодинамическим эффектом, влияя на арте-риолы не только большого, но и малого круга кровообращения. Его приме¬нение при инфаркте миокарда, однако, значительно ограничено из-за реф¬лекторной тахикардии, особенно выраженной при сочетании препарата с нитроглицерином, а также резкого снижения АД. Эти же недостатки прису¬щи и ганглиоблокаторам. Менее резким гипотензивным, но существенным тахикардитическим эффектом обладает гидралазин (апрессин) — по 50—75 мг каждые 4—6 ч. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, не вызыва¬ющие рефлекторную симпатическую стимуляцию и тахикардию и улучшаю¬щие почечный плазмоток (см. ниже). Лечение начинают с назначения малых доз (например, каптоприл по 6,25 мг 2—3 раза в сутки), осторожно повышая их под контролем АД.
При митральной недостаточности вследствие разрыва или дисфункции сосочковых мышц артериолярные вазодилататоры, снижая ОПСС, суще¬ственно уменьшают объем регургитации.