Инфузия жидкости показана также при наличии синдрома “малого выб¬роса”, развившегося вследствие массивного инфаркта правого желудочка, о возможности которого надо помнить в случаях высокого ЦВД и артериаль¬ной гипотензии без существенных признаков левожелудочковой недоста¬точности. В такой ситуации следует воздержаться от внутривенной инфузии нитроглицерина и мочегонных средств. При отсутствии эффекта от нагрузки объемом и диастолическом давлении в легочной артерии 15—20 мм рт.ст., переходят к инотропной поддержке добутамином, желательно под гемоди-намическим контролем.
Еще одной причиной артериальной гипотензии с признаками перифери¬ческой гипоперфузии в первые часы инфаркта миокарда является ваготони-ческая реакция по типу рефлекса Бецольда—Яриша. Она возникает у боль¬ных с задней локализацией поражения и сопровождается болевым синдро¬мом, тошнотой, рвотой и, что особенно важно, брадикардией. Состояние легко корригируется дробным внутривенным введением атропина сульфата (по 0,3-0,5 мг) и обезболиванием.
4. Разрыв сосочковой мышцы и межжелудочковой пе¬регородки подлежит хирургическому лечению после интенсивной тера¬пии острой левожелудочковой недостаточности и стабилизации состояния больных с использованием вазодилататоров и внутриаортальной контрпуль¬сации. Однако большинство больных умирают до операции.
5. Наружный разрыв левого желудочка , какправило, закан¬чивается летальным исходом, кроме случаев образования ложной аневриз¬мы. Предотвратить его в определенной степени помогает широкое примене¬ние ß-адреноблокаторов. Описаны попытки перикардиоцентеза, срочной внут¬риаортальной контрпульсации и хирургического ушивания. Ложная анев¬ризма подлежит оперативному лечению сразу после установления диагноза.
6. При нестабильной пост (пери-) инфарктной стено¬кардии и первых признаках рецидива илираспространения ин¬фаркта миокарда необходима активная антиангинальная терапия, как при нестабильной стенокардии. После стабилизации состояния больных же¬лательна коронарография для решения вопроса о “ранней” ТЛАП или аорто-коронарном шунтировании.
7. Медикаментозное (антикоагулянты и другие средства) и хирурги¬ческое лечение тромбоэмболических осложнений проводят общепринятыми методами в зависимости от локализации. Их профилактика в случаях повышенного риска состоит в назначении гепарина (см. выше).
8. Единственным радикальным методом лечения острой аневриз¬мы левого желудочка является ее хирургическое иссечение одновре¬менно с аортокоронарным шунтированием всех значительно стенозирован-ных коронарных артерий. Оно показано в симптоматичных случаях вслед¬ствие застойной сердечной недостаточности и тяжелых рефрактерных желу¬дочковых аритмий при условии сохранения достаточного по объему жизне¬способного миокарда (более 50 % периметра левого желудочка). При тяжелой сердечной недостаточности с выраженной диффузной гипокинезией левого желудочка хирургическое лечение нецелесообразно. Его желательно прово¬дить через 8-10нед от начала заболевания, после консолидации рубца и стабилизации состояния больных путем активного лечения застойной сер¬дечной недостаточности на фоне антикоагулянтной терапии. Хирургическая летальность составляет 8—15 %. У большинства больных достигают значи¬тельного уменьшения выраженности сердечной недостаточности.
9. Эпистенокардитический перикардит чаще не требует ле¬чения. При упорном болевом синдроме назначают нестероидные противо¬воспалительные препараты, а при их недостаточном эффекте, что бывает крайне редко, несколько парентеральных инъекций глюкокортикостерои-дов. Антикоагулянты противопоказаны.
10. При синдроме Дресслера рекомендуют нестероидные противо-
воспалительные препараты (ацетилсалициловую кислоту по 500-750 мг 3-4
раза в сутки, индометацин по 25—50 мг 3—4 раза в сутки и др.). В тяжелых
случаях назначают глюкокортикостероиды, начиная из расчета 1 мг предни-
золона на 1 кг массы тела в сутки перорально с медленным снижением дозы
во избежание синдрома “рикошета” до полной отмены. В связи с опасностью
развития геморрагического перикардита с тампонадой антикоагулянты про-
тивопоказаны.
Реабилитация больных с инфарктом миокарда. Собственно медицинская реабилитация включает непосредственное лечение инфаркта миокарда и его осложнений, а также вторичную профилактику прогрессирования ИБС, глав¬ным образом повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти. Она пока¬зана всем больным с инфарктом миокарда, независимо от тяжести, и про¬водится дифференцированно с достижением различных уровней физической активности.