Выделяют 3 фазы реабилитации: больничную (стационарную), выздоров¬ления и поддерживающую. В фазе выздоровления реабилитацию проводят в соответствующем отделении санатория, а за рубежом — в реабилитационном центре амбулаторного или стационарного типа. Она продолжается 4—8 нед в зависимости от тяжести болезни и в идеале заканчивается возвращением клинического состояния больного к его предынфарктному уровню. В под¬держивающей фазе реабилитацию осуществляют в амбулаторных условиях под наблюдением кардиолога или участкового терапевта (семейного врача).
Основной задачей физической реабилитации в больничной фазе является восстановление способности к самообслуживанию. Основы¬ваясь на морфологических данных о том, что для замещения некротическо¬го очага фиброзной тканью требуется в среднем 6 нед, на протяжении этого времени необходимо ограничить физическую активность больных. Еще 30 лет назад больные соблюдали постельный режим в течение всего этого пери¬ода, а 10 лет назад — на протяжении 3 нед. В связи с очевидным неблагопри¬ятным влиянием длительной гиподинамии на сердечно-сосудистую систе¬му, легочную вентиляцию, частоту тромбоэмболических осложнений и пси¬хическое состояние больного, а также убедительными доказательствами бе¬зопасности более ранней активизации в настоящее время ее темпы значи¬тельно ускорились. Установлено, что ранние реабилитационные мероприя¬тия при инфаркте миокарда предупреждают развитие ряда осложнений, спо¬собствуют сокращению сроков временной нетрудоспособности и возвраще¬нию к труду большего числа больных.
Согласно действующим в нашей стране инструктивным документам, боль¬ным с крупноочаговым инфарктом миокарда в возрасте до 60 лет без суще¬ственных осложнений с 1-х суток заболевания разрешают поворачиваться на бок и двигать конечностями, а со 2—3-х — садиться в постели с опущен¬ными ногами, самостоятельно умываться, чистить зубы, бриться и прини¬мать пищу. С этого же времени больные под руководством методистов начи¬нают заниматься ЛФК. Ходить по палате разрешают с 6-8-х суток. Двига¬тельная активность должна увеличиваться постепенно под контролем кли¬нического состояния и ЭКГ, лучше всего путем телеметрии. При плохой переносимости нового этапа расширения режима его приостанавливают не менее чем на 2—3 сут. О неадекватности нагрузки свидетельствуют возник¬новение приступа стенокардии, выраженной одышки, слабости, увеличе¬ние ЧСС более чем на 30 в 1 мин или ее уменьшение более чем на 10 в 1 мин, значительное повышение АД или снижение систолического АД бо¬лее чем на 10 мм рт.ст., а также появление нарушений ритма и признаков ишемии на ЭКГ.
К концу стационарной фазы реабилитации больных подготавливают к переводу в реабилитационное отделение санатория: они должны полностью себя обслуживать, ходить на расстояние 1 км за 1 прием (всего — 2—3 км в течение дня) и подниматься на 1 этаж лестницы. Достижение такого уровня физической активности при трансмуральном инфаркте регламентируется не ранее 26-х суток, а при нетрансмуральном — не ранее 20-х. За рубежом продолжительность стационарного лечения при неосложненном инфаркте миокарда короче и составляет в большинстве стран 10—14 дней, а иногда 5— 7. При этом доказана безопасность более быстрой мобилизации (ходьбы по палате с 3—5-х суток и по коридору с 5-7-х). Дальнейшее расширение дви¬гательного режима и собственно реабилитация, однако, в отличие от уста¬новки, принятой в бывшем СССР, проводится на постгоспитальном этапе. Большая продолжительность стационарной фазы восстановительного лече¬ния в нашей стране обусловлена большей широтой решаемых в этот период задач . Они включают не только стабилизацию состояния больного, как за рубежом, но и существенное восстановление его физической работоспособ¬ности, психологическую реадаптацию и решение ряда вопросов воспитательно¬го характера. Согласно методическим рекомендациям Украинского НИИ кар¬диологии, для больных с ограниченным одним сегментом левого желудочка и практически неосложненным инфарктом миокарда с зубцом Q без пост¬инфарктной стенокардии и тяжелых сопутствующих заболеваний при дальней¬шем переводе в кардиологический санаторий приемлема реабилитация по ускоренной программе с завершением ее выполнения к 20—23-м суткам.
После освоения программы стационарного этапа перед выпиской для оп¬ределения отдаленного прогноза и дальнейшей лечебной тактики рекомен¬дуют проводить субмаксимальное тестирование на велоэргометре или тред-милле с электрокардиографическим или сцинтиграфическим контролем до достижения ЧСС 120—130 в 1 мин, то есть 70 % от должной субмаксималь¬ной ЧСС, или появления симптомов и признаков, требующих прекращения теста. Этот уровень ЧСС примерно соответствует 4 МЕТ, то есть метаболи¬ческому эквиваленту повседневной бытовой нагрузки. Доказано, что при тщательном контроле такой “ранний” нагрузочный тест абсолютно безопа¬сен для больных с неосложненным инфарктом миокарда, независимо от глубины, начиная с 7—10-х суток болезни. Преждевременное прекращение пробы из-за появления ангинозной боли, электрокардиографических при¬знаков ишемии, желудочковых аритмий либо других критериев неадекват¬ности нагрузки связано с повышенным риском летального исхода, внезап¬ной смерти и повторного инфаркта миокарда в течение ближайших 1 года — 2 лет (D.Mark; 1991; R.Krone, 1992). Таким больным показаны коронарогра-фия и решение вопроса о возможности хирургической реваскуляризации (ТЛАП или аортокоронарного шунтирования) для предотвращения неблаго¬приятного исхода. При удовлетворительной толерантности к физической на¬грузке прогноз относительно благоприятный, и такие больные подлежат бы¬строй реабилитации, раннему возвращению к труду и медикаментозной те¬рапии (по показаниям).
Через 3 нед и более от начала заболевания можно проводить пороговое, то есть без ограничения ЧСС или мощности последнего этапа нагрузки, нагрузочное тестирование со стратификацией больных в зависимости от физи¬ческой работоспособности. При ее низком и среднем уровне показана коро-нарография. Хороший результат тестирования повышает уверенность больного в собственных силах и возможности возобновления привычного образа жизни.