Доказано, что радреноблокаторы вызывают уменьшение частоты вне¬запной смерти на 33 % (ВНАТ, 1981; The Norwegian Multicenter Study Group, 1981). При этом их воздействие на эктопические желудочковые аритмии от¬носительно невелико. Следует отметить также, что эффективность р-адрено-блокаторов определялась лишь у 23—53 % выживших больных, причем с бо¬лее легким течением заболевания. У значительной части остальных пациен¬тов отмечались противопоказания к приему р-адреноблокаторов — выражен¬ная сердечная недостаточность, хронический бронхит, тяжелое течение сахарного диабета и др.
Обнадеживающие результаты получены при использовании для лечения бессимптомных желудочковых аритмий и предотвращения внезапной сер¬дечной смерти у перенесших инфаркт миокарда антиаритмического препа¬рата III класса амиодарона. В основе его антифибрилляторного действия ле¬жит способность удлинять рефрактерный период волокон миокарда и интер¬вал Q-Tw уменьшать частоту ритма при желудочковой тахикардии. Несмот¬ря на удлинение интервала Q—Т, препарат оказывает наименьшее по срав¬нению с другими антиаритмическими средствами, в частности, препарата¬ми I класса, ятрогенное проаритмическое действие. Завершившиеся недавно многоцентровые двойные слепые плацебоконтролируемые исследования эф¬фективности амиодарона у перенесших инфаркт миокарда с бессимптомными желудочковыми аритмиями III-IVB класса — Швейцарское BASIS (Basel Antiarrhythmic Study of Infarct Survival, F.Burkart и соавт., 1990), поисковое канадское CAMIAT (Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial, J.Cairns и соавт., 1991) и польское (L.Ceremuzynski и соавт., 1992), которые охватывали в общей сложности 1002 больных, продемонстрировали существенное снижение общей летальности (на 45-61 %), частоты внезап¬ной сердечной смерти и желудочковых аритмий в течение 1 года — 2 лет наблюдения. Следует подчеркнуть, что такой эффект был достигнут с помо¬щью относительно малых поддерживающих доз препарата — 200—400 мг в сутки, которые при длительном приеме не вызывали существенных побоч¬ных явлений. Амиодарон назначали эмпирически, начиная с 6—45-х суток от начала инфаркта миокарда. Результаты этих исследований позволяют сде¬лать предварительный вывод о перспективности предотвращения внезапной смерти у перенесших инфаркт миокарда путем длительного лечения бессимп¬томных желудочковых аритмий антиаритмическими препаратами III класса, что было поколеблено результатами испытаний препаратов I класса. Оконча¬тельно решить этот вопрос позволят результаты дальнейших широкомасш¬табных многоцентровых международных исследований;
2) блокаторы кальциевых канал о в. Дилтиазем по 240—320 мг в сутки или, что менее желательно, верапамил по 240—360 мг в сутки. Реко¬мендуют применять не ранее 7—15-х суток заболевания в случаях противо¬показаний к р-адреноблокаторам при хорошей насосной функции левого желудочка, особенно при инфаркте без зубца Q. Препараты не влияют на отдаленные исходы инфаркта миокарда (C.Yusuf, C.Furberg, 1987);
3) ингибиторы АПФ. Являются препаратами I ряда у перенесших инфаркт миокарда с застойной сердечной недостаточностью. Они показаны также при обширных трансмуральных инфарктах передней стенки левого желудочка даже при его сохраненной функции. Их положительное влияние на выживаемость в этих случаях обусловлено предотвращением ремоделиро-вания левого желудочка, то есть увеличения его КДО и КСО;
4) ТЛ АП . Эффективна в случаях нестабильной пери- (пост) инфаркт¬ной стенокардии, тяжелой стабильной стенокардии и (или) значительно сниженной толерантности к физической нагрузке при наличии соответству¬ющих ангиокардиографических показаний (см. выше);
5. То же можно сказать и об аортокоронарном шунтировании у больных с трехсосудистым поражением в сочетании со снижением функ¬ции левого желудочка или резко сниженной физической работоспособно¬стью либо поражением ствола левой коронарной артерии.
В результате многоцентровых плацебоконтролируемых исследований до¬казано отсутствие влияния на выживаемость длительного приема нитратов, нифедипина и более новых дигидрогшридинов, несмотря на их хорошее симп¬томатическое действие. В последнем случае возможно даже некоторое ухуд¬шение прогноза. То же касается и применения поздней ТЛАП или аортоко-ронарного шунтирования исключительно с целью “открыть” артерию. От¬сутствуют убедительные доказательства влияния физических тренировок на частоту повторного инфаркта и прогноз, хотя они, несомненно, дают хоро¬ший психологический эффект, и такие больные обычно раньше возвраща¬ются к труду (Council on Scientific Affairs, 1981; P.Rechnitzer и соавт., 1983).