Согласно определению ВОЗ, к внезапной смерти относят случаи наступ¬ления летального исхода в течение 6 ч от появления признаков заболевания, ставшего его причиной, у лиц, которые до этого были практически здоро¬выми, или у больных, состояние которых считалось удовлетворительным. Внезапную смерть, причиной которой является болезнь сердца, называют внезапной сердечной смертью. Поскольку в подавляющем большинстве (до 90 %) таких случаев отмечаются признаки ИБС, для их обозначения введен термин “внезапная коронарная смерть”. Под ней подразумевают первичную остановку сердца, не связанную с признаками, позволяющими поставить другой диагноз. Как первое и единственное проявление ИБС с “немым” течением она имеет место у 1/4 таких больных.
При патологоанатомическом исследовании, даже в ранее бессимптомных случаях, определяются стенозирующий (на 50 % и более) атеросклероз коронарных артерий, чаще 2—3, с диффузным кардиосклерозом, постин¬фарктные рубцы (в 40—70 % случаев) и гипертрофия миокарда. У 95 % боль¬ных выявляются осложненные атеросклеротические бляшки. “Свежие” тромботические окклюзии коронарных артерий обнаруживаются относительно редко — у 10—15 % больных, и только среди проживших несколько часов. У небольшой части больных очевидная причина смерти при патологоанатоми-ческом исследовании отсутствует. Острый инфаркт миокарда диагностирует¬ся клинически лишь у 20—30 % успешно реанимированных больных.
Внезапной коронарной смерти наиболее подвержены больные с угрожа¬ющим инфарктом миокарда как формой нестабильной стенокардии в пер¬вый час после появления симптомов, а также перенесшие инфаркт, страда¬ющие нарушениями ритма и проводимости, особенно групповой, политоп-ной и ранней желудочковой экстрасистолией, а также застойной сердечной недостаточностью.
Непосредственными причинами ее являются: так называемая первичная фибрилляция желудочков (65-80 %), стойкая пароксизмальная желудочко¬вая тахикардия (5—10 %), брадиаритмии и асистолия желудочков (20-30 %).
К пусковым (”триггерным”) факторам внезапной коронарной смерти от¬носятся: 1) остро возникшая ишемия миокарда, обусловленная коронаро-спазмом, тромбозом, в том числе реперфузией, повышением потребности миокарда в кислороде; 2) дисбаланс вегетативного тонуса с преобладанием симпатического; 3) нарушения метаболизма миокарда, в частности, выра¬женная гипокалиемия и гипомагниемия; 4) токсические факторы, в том числе ятрогенный проаритмический эффект антиаритмических препаратов, осо¬бенно I группы, связанный с удлинением интервала 0~Т.
Клиника. В большинстве случаев внезапная коронарная смерть не являет¬ся, строго говоря, совершенно неожиданной. У этих больных часто отмеча¬ются в различной степени выраженные признаки ИБС или артериальной гипертензии. Как показывает расспрос родственников, более чем у полови¬ны больных за 1—2 нед до внезапной смерти отмечались различные “продро¬мальные” симптомы, часто неопределенные – немотивированная слабость, снижение работоспособности, нарушение сна, одышка. Реже отмечались уси¬ление и учащение ангинозных приступов. У 1/3 больных они служили при¬чиной обращения к врачу.
Большая часть случаев внезапной коронарной смерти происходит в до¬машних условиях (60 %), обычно в покое, без непосредственной связи с повышенным физическим или эмоциональным напряжением.
Обследование выживших направлено на определение возможных причин, риска рецидива и оптимизацию его профилактики. Оно включает:
1) эхокардио- или вентрикулографию для оценки насосной функции лево¬го желудочка и диагностики его аневризмы, которая” служит морфологиче¬ским субстратом “ри-энтри”;
2) нагрузочные тесты для выявления ишемии и решения вопроса о коро-нарографии и хирургической реваскуляризации миокарда;
3) холтеровское мониторирование ЭКГадя оценки эффективности подав¬ления сложных желудочковых аритмий, особенно бессимптомных, в резуль¬тате того или иного метода лечения;
4) регистрацию сигналов усредненной ЭКГ для выявления поздних потен-
циалов желудочков. Прогностическое значение их отсутствия, однако, зна¬чительно превышает значимость их обнаружения;
5) электрофизиологическое исследование — программируемую эндокардиалъ-ную электростимуляцию. Положительный результат свидетельствует о желу¬дочковой тахикардии или фибрилляции желудочков как наиболее вероятной причине внезапной смерти. Стойкая или нестойкая желудочковая тахикар¬дия индуцируется примерно у 75 % выживших больных и подавляется с по¬мощью хирургического или медикаментозного лечения у 12%. При невоз¬можности ее вызвать и при ФВ, составляющей более 40 %,вероятность по¬вторения внезапной смерти в течение ближайших 2 лет составляет 0—4 %, а при более низкой ФВ — около 40 %. При индуцировании желудочковой тахи¬кардии, подавляющейся тем или иным антиаритмическим препаратом, риск рецидива колеблется в пределах от 0 до 22 % в зависимости от функции левого желудочка и повышается до 30-78 % при неэффективности анти¬аритмических средств, даже при отсутствии сердечной недостаточности.
Кроме ИБС к наиболее частым причинам внезапной смерти относятся заболевания сердца, сопровождающиеся выраженной гипертрофией миокар¬да, особенно стеноз устья аорты и гипертрофическая кардиомиопатия, а также удлинение интервала 0—Г любого генеза. Внезапная смерть — причи¬на 40-60 % летальных исходов при застойной сердечной недостаточности любой этиологии. Реже она отмечается при расслаивающей аневризме аорты, массивной ТЭВЛА, любом шоке, нарушении мозгового кровообращения и аспирации пищи во время еды. Подтвердить диагноз ИБС как причины вне¬запной смерти в случаях успешной реанимации позволяет выявление ише¬мии миокарда при нагрузочных тестах и холтеровском мониторировании ЭКГ. Диагноз верифицируется с помощью коронарографии.