Неотложное лечение — это сердечно-легочная реанимация. Поскольку фиб¬рилляции желудочков часто предшествует пароксизмальная желудочковая тахикардия, ее ранняя терапия, включая электроимпульсную, может пре¬дотвращать внезапную остановку кровообращения.
В основе первичной и вторичной профилактики внезапной коронарной смер¬ти лежит профилактика ИБС. При этом особенно важен отказ от курения, которое увеличивает ее риск в 2—3 раза, вероятно, вследствие повышения активности симпатико-адреналовой системы. Другие превентивные меры включают длительное применение р-адреноблокаторов, дезагрегантов и ак¬тивную антиаритмическую терапию. В случаях высокого риска — при рефрак¬терных желудочковых аритмиях, эпизодах стойкой желудочковой тахикар¬дии или фибрилляции желудочков в анамнезе, особенно в сочетании со сни¬жением насосной функции, антиаритмические препараты желательно под¬бирать по данным электрофизиологического исследования или эмпирически под контролем холтеровского мониторирования ЭКГ, что также достаточно эффективно. При эмпирическом подборе антиаритмической терапии у пере¬несших стойкую желудочковую тахикардию или внезапную сердечную смерть наиболее эффективны в отношении купирования желудочковых аритмий, предотвращения внезапной остановки кровообращения и летального исхода в целом препараты III класса — амиодарон. Как показало многоцентровое рандомизированное сравнительное исследование CASCADE, проведенное в г. Сиеттле (США), эффективность эмпирического назначения амиодарона у 228 больных, перенесших внебольничную внезапную сердечную смерть, была выше, чем при применении антиаритмических препаратов I класса, подобранных с помощью электрофизиологического исследования и холтеров-ского мониторирования. Так, рецидивы стойкой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков ко 2-му году лечения отсутствовали соответ¬ственно в 78 и 52 % наблюдений и к 4-му году — в 41 и 20 % (The CASCADE Investigators, 1993). По данным сходного проспективного исследования CASH, проведенного в г. Гамбурге (Cardiac Arrest Study Hamburg, J. Siebels и соавт., 1993), выживаемость больных, получавших после успешной реанимации амиодарон, была такой же, как при имплантации автоматического дефиб¬риллятора — кардиовертера и значительно выше, чем у принимавших пропа-фенон. Эмпирическая терапия препаратами класса 1С нежелательна, так как связана с более высокой летальностью, чем при использовании плацебо (см. выше).
Хирургические методы профилактики внезапной смерти включают анев-ризмэктомию, реваскуляризацию миокарда и при выявлении эктопического очага его абляцию.
Независимо от результатов электрофизиологического исследования, наи¬более эффективным средством является имплантация автоматиче¬ского дефибриллятора — кардиовертера, которая показана больным с неблагоприятным прогнозом (перенесшим внезапную смерть, с низкой ФВ и сохранением индуцируемой при электрофизиологическом иссле¬довании желудочковой тахикардии, несмотря на медикаментозную терапию).
Прогноз. Вероятность успешной реанимации зависит от сроков начала ее проведения. Поэтому важное значение имеет обучение населения ее при¬емам и, как показывает зарубежный опыт, организация специальных, воз¬можно, парамедицинских, реанимационных бригад “Скорой помощи”. Эти бригады приезжают к больному за 2—3 мин, диагностируют аритмию, вво¬дят атропина сульфат или лидокаин и проводят электроимпульсную тера¬пию, а затем для получения дальнейших инструкций связываются с дежур¬ным врачом специального центра. При фибрилляции желудочков вероятность успешной реанимации значительно выше, чем при асистолии.
Среди успешно реанимированных к концу 1-го года выживаемость дос¬тигает 70 %. Необходимо иметь в виду, что частота рецидивов внезапной остановки сердца в течение 1-го года у больных, не получавших специаль¬ного лечения, составляет 30 %, а в течение 2 лет — 45 % (L.Cobb и соавт., 1980). При проведении антиаритмической терапии или хирургической ревас-куляризации она снижается соответственно до 10 и 15 %, а при импланта¬ции автоматического дефибриллятора составляет менее 1 %.